新《医师法》重锤“过度医疗”过度医疗究竟该如何界定？

2022年3月1日起，国家新《医师法》正式实施，多项法律新规重拳出击：

重锤1：租借执业证书将重罚，非医师行医赚的越多，罚得越狠！

重锤2：篡改医学文书、出具虚假医学证明文件违法！

重锤3：非医师行医最高罚10倍收入！

重锤4：首次提出“终身禁业”制度，约束医生职业操守！

重锤5：“过度医疗”严重者吊销医师职业证书！

其中一条“过度医疗”，尤其值得各位医务人员及医疗质量安全管理人员重点关注

此次《医师法》新增：

一、不得对患者实施过度医疗。

二、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

如果违反诊疗规范，对患者实施不必要的检查、治疗造成不良后果，情节严重的，会责令医师暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

过度医疗究竟该如何界定？是否有相关法律依据？

其实早在2010年7月1日实施的《侵权责任法》，在第六十三条就规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”而2021年实施的民法典在侵权责任编中也基本延续了这一规定。

在地方层面，到目前为止专门出台针对“过度检查”“过度医疗”规定的，只有2009年8月25日原甘肃省卫生厅发布的《关于治理医院过度医疗的通知》，其他的只是在部分文件中有所涉及，比如《北京市改善医疗服务规范服务行为2019年行动计划》曾提出，不得发生分解诊疗和过度医疗行为。

对于“过度医疗”的定义，目前学者杜治政的观点得到学术界的大多认可，即“过度医疗是由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程”。

该定义有两个要点：一是这种诊断和治疗对于该疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是过度医疗是一种行为或过程，不是指还未成为实践的诊疗计划或设想。

现实中，在与过度医疗相关的医疗损害责任纠纷中，只有极少部分案件被认定为存在过度医疗行为。据统计，常见的过度医疗争议主要是医疗检查、治疗、用药等是否超过了疾病的实际需求。医疗纠纷主要集中在中医科、口腔科、肿瘤科、泌尿和生殖科、心脏外科、骨科、急诊科等科室。

在很多纠纷案件中，患者认为医疗机构存在过度医疗行为，要求依据《消费者权益保护法》对医疗机构进行惩罚，但过度医疗并不适用于该法。

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确规定，公立医疗机构提供的基本医疗服务坚持公益性原则。公立医疗机构不是市场化经营主体，医疗服务价格和药品价格受到限制，医院与患者之间存在医疗合同关系，不适用于《消费者权益保护法》。过度医疗的纠纷应属于医疗损害责任纠纷。

造成“过度医疗”的主客观原因

以某典型的门诊病历为例，该4岁患儿被诊断为“急性支气管炎”，医生的第一个处理意见是“建议住院”，医生的第二个意见是开中成药，均被拒绝，医生开了9种药物建议患者使用。而这9种药物，除了布洛芬和阿奇霉素，其他药物使用均未遵循指南，对患儿健康也会造成影响。

以上案例显然是一种无证据医疗、“过度医疗”。针对这种病情简单的病例，判断是否是“过度医疗”相对简单。而针对肿瘤等疑难杂症，有些情况下在非循证指南指导下用药、大开检查，是否是“过度医疗”还存在着这样或那样的争议。

一方面，在于医学治疗指南更新跟不上医学发展速度。中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷曾在接受财经杂志采访时表示，医学发展是一个探索的科学，很多标准包括国际上的惯例都是几年前的，目前情况又有了新进展，因此已经获批的药品适应症或者写入指南的医疗方案很可能是落后的，应该基于较为充分的临床证据给患者一些超适应症，或者是超指南的治疗。

另一方面，医学是一项复杂的科学，人体是一个整体，很可能是一体多病，如果仅仅头痛医头脚痛医脚，不仅本身有问题，还可能潜藏着巨大的医疗风险和纠纷隐患。医务人员为了减少“误诊”风险，保护自我，实施防御性医疗行为，而做的一些检查也是“防御性检查”。

最关键的一点，医师的收入与“大开检查、多开药品”创收挂钩，或是“过度医疗”现象的根本症结。

如何避免“过度医疗”

医院管理者层面

1.将绩效与“创收”脱钩

切断医务人员收入分配与科室经济收入的直接挂钩关系、切断医务人员收入分配与处方、检查、耗材等收入的直接挂钩关系。

同时将八要素纳入医务人员内部绩效考核和分配，多劳多得、优绩优酬。这八个综合考虑的要素是：岗位工作量、医疗质量、患者满意度、成本控制、医药费用控制、病种及手术难易度、临床科研教学、医德医风。

同时将将均次费用、药占比、耗占比三项指标进行长期监测和考核，指标不达标的进行绩效扣除，对控制得当的科室进行绩效奖励。

只有切断“创收”与绩效挂钩这只“隐形”的手，医生的诊疗行为才会不受利益驱动，大大降低“大开检查”、“大开药品”的发生概率。

2.建设健全的医疗质量安全管理制度

通过建设医疗质量安全管理制度，对合理用药、合理使用抗菌药物加强管理，对于不合理的检查以及药品使用利用信息化予以提示或拦截，对极其恶劣的“过度医疗”的医生个人或科室进行公开通报批评。

建立院内的临床路径管理制度，对常见病和多发病实行临床路径管理，培训临床医生严格遵循临床路径指导原则，规范路径管理；并将临床路径作为医疗质量控制和医院管理的工具，用于规范常见病和多发病的诊疗行为。

同时积极上报医疗不良事件，形成院内医疗纠纷应急处理方案以及患者投诉应急处理方案。

医务人员层面

医生要做到充分尊重患者的尊重人的生命和健康，严格遵循医疗循证指南以及用药说明。当医师面临没有指南，没有规范，又需要病人使用的时候，也应该通过法定的医疗质量委员会的程序进行讨论，还有伦理委员会，患者同意，那么同时还可以有上级医师的联诊，多学科的会诊来支持医师做出这个判断和治疗的选择。

同时在医患认知不对等的情况下，存在将“告知不充分”误认为是过度医疗的情况。《民法典》第一千二百一十九条，《医疗纠纷预防和处理条例》第十三、十六条，均规定了医务人员有告知义务。因此，医生在实施医疗行为前，特别是在特殊检查、特殊治疗前，或者涉及较大数目的医疗支出时，应加强与患方的沟通，让患者和家属充分了解医疗行为的必要性。