美国心脏病学会发布：COVID-19 心血管主要后遗症临床指南

美国心脏病学会发布了一份专家共识决策路径，用于评估和管理 COVID-19 成年患者的心血管主要后果。该文章讨论了心肌炎和其他类型的心肌受累，以患者为中心的长期 COVID-19 管理方法，以及 COVID-19 后恢复运动的指南。临床指南今天发表在《美国心脏病学会杂志》上。

专家共识决策途径联合主席 Ty Gluckman, MD, MHA, FACC 表示 “SARS-CoV-2感染后心肌炎和长期新冠肺炎的最佳诊治方法仍在不断发展。本文试图为如何评估和管理有这些疾病的成年患者提供关键建议，包括为竞技型和非竞技型运动员安全重返赛场提供指导。”

心肌炎

心肌炎是一种由心脏症状、心肌肌钙蛋白升高，异常心电图 (ECG)、心脏影像和/或心脏活检结果共同来确诊的疾病。尽管罕见，但心肌炎与 COVID-19 更常见于男性患者。由于心肌炎与心脏并发症风险升高相关，路径建议制定积极的管理计划治疗这些患者。对于轻度或中度心肌炎患者，建议住院期间密切监测症状的恶化情况，同时接受后续检测和治疗。理想情况下，重症心肌炎患者应该在具有晚期心力衰竭、机械循环支持和其他先进治疗的专业知识的医院住院治疗。

COVID-19 mRNA 疫苗接种后的心肌炎也很少见。截至2021年5月22日，美国疫苗不良事件报告系统在12～29岁接种第二疫苗后的男性人群中为每百万人40.6例，年龄在30岁以上的男性患者中为每百万人2.4例。女性个体的相应比率分别为每百万人4.2例和1例。根据 Pathway 建议，尽管 COVID-19 mRNA 疫苗接种后的大多数为轻型心肌炎病例，但其诊断和治疗与 COVID-19 感染后的心肌炎相似。目前批准的 COVID-19 mRNA 疫苗非常有效，迄今为止评估的所有人群的获益风险比都非常有利。

长期COVID

SARS-CoV-2 感染的急性后遗症 (PASC)，通常称为长期 COVID，多达10-30%的感染者报告了这种疾病。它定义为患者在感染 COVID-19 后4周或更长时间后经历的一系列新发、复发或持续的健康问题。虽然患有这种疾病的人可能会出现广泛的症状，但心动过速、运动不耐受、胸痛和呼吸急促是引起更多关注的心血管系统症状。

编写委员会提出了两个术语，以更好地了解心血管症状患者的潜在病因：

PASC-CVD 或 PASC-心血管疾病是指在 COVID-19 感染后至少4周出现的广泛的心血管疾病（包括心肌炎）

PASC-CVS, 或 PASC-心血管综合征，包括多种心血管症状，但在标准诊断测试后没有心血管疾病的客观证据

通常来说，长期 COVID 患者和有心血管症状的患者都应根据临床表现接受实验室检查、心电图、超声心动图、动态心律监测和/或额外的肺部检查以进行评估。建议对异常检测结果进行心脏病咨询，并根据疑似临床状况（例如心肌炎）进行额外评估。

由于 PASC-CVS 可能有多种表现，因此最好根据最主要的心血管症状进行评估和管理。对于有心动过速和运动不耐受的患者，增加卧床休息和/或减少体力活动可能会引发心血管功能失调，使症状进行性恶化。

专家共识决策途径联合主席 Nicole Bhave, MD, FACC 说“对于长期 COVID 患者来说，似乎出现了‘螺旋式下降’。疲劳和运动能力下降导致活动减少和卧床休息，进一步使症状恶化和生活质量下降。编写委员会建议预先进行基本的心肺评估，以确定这些患者是否需要进一步的专科和正规的药物治疗。”

对于有心动过速和运动不耐受的 PASC-CVS 患者，应以卧位或半卧位运动（划船、游泳或骑自行车）代替直立运动（步行或慢跑），以免加重疲劳。运动强度和持续时间最初应该较低，随着时间的逐渐增加运动持续时间。随着症状的改善，可以过渡至直立运动。应根据具体情况考虑其他干预措施（增加盐和液体摄入量、睡眠时抬高头部、弹力袜）和药物治疗（β-受体阻滞剂）。

重返赛场

由于在一些因 COVID-19 住院的患者中观察到有心肌损伤，再加上轻症患者心血管后遗症的不确定性，导致人们对从 COVID-19 感染中恢复的运动员进行竞技运动的安全性有了早期担忧。来自大型注册研究的后续数据表明，临床心肌炎的总体患病率较低，但心脏不良事件的发生率并没有上升。在此基础上，更新的指南提供了一个实用的、基于证据的框架，以指导恢复田径训练和剧烈运动训练。

根据 Pathway 建议，对于从 COVID-19 中恢复并持续出现心肺症状（胸痛、呼吸急促、心悸、头晕）的运动员或需要住院治疗且怀疑心脏受累的运动员，进一步进行三联检测评估——心电图、心肌肌钙蛋白测量和超声心动图。对于那些检查结果异常的患者，应考虑心脏磁共振成像（心脏 MRI）进一步评估。已经临床诊断心肌炎的患者应在三至六个月内避免运动。

不建议对 COVID-19 感染后的无症状患者进行心脏检查。患者应在三天内避免训练，以确保症状不会出现。对于有轻度或中度非心肺症状（发烧、嗜睡、肌肉酸痛）的患者，可以在症状缓解后恢复训练。对于没有持续心肺症状的陈旧性感染（≥三个月）的患者，建议逐渐增加运动量，且不需要进行心脏检查。

基于在患有 COVID-19 的竞技运动员中观察到的心肌炎低患病率，作者指出，这些建议可以合理地应用于高中运动员（年龄≥14 岁）以及成人休闲运动爱好者。然而，未来的研究需要更好地了解 COVID-19 感染后心脏异常持续多长时间以及运动训练在长期 COVID 中的作用。

2022 年 ACC 关于 COVID-19 心血管后遗症的专家共识决策途径：心肌炎、SARS-CoV-2 感染的急性后遗症 (PASC) 和重返赛场将在美国东部时间4月3日下午4:30美国心脏病学会第71届年度科学会议上讨论。