一、发病原因
高尿酸血症是临床生化检查中常遇到的问题。正常人每天产生的尿酸如果生成速率与排出率相当,则血尿酸值能保持恒定状态,否则可造成高尿酸血症。有关高尿酸血症的病因与分类,可大致分为产生过多型的代谢性原因(10%)与排泄不良型的肾脏性原因(90%)。
1.遗传因素
从古代即已发现痛风有家族性发病倾向。原发性痛风患者中,10%~25%有痛风的阳性家族史,从痛风病人近亲中发现15%~25%有高尿酸血症。因此认为原发性痛风是染色体显性遗传,但外显性不完全。高尿酸血症的遗传情况变异极大,可能为多基因性。很多因素均可影响痛风遗传的表现形式,如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已确定有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传,即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏型及5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP synthetase)活性过高型,女性为携带者,男性发病。在继发性痛风中,肝糖贮积病Ⅰ型(von Gierke病)是染色体隐性遗传。总之,尚须找到各型痛风更为特异性的表现型后,才能明确遗传模式。
次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase,HGPRT)为嘌呤代谢中的重要补救酶(salvage enzyme),具有催化次黄嘌呤或鸟嘌呤转化成各自核苷单磷酸IMP(次黄嘌呤核苷酸)或(3MP(鸟嘌呤核苷酸)的功能,PRPP为其作用底物。HGPRT提供了一条替代路径来合成核苷酸,这种特性使其在杂交瘤(hybridoma)技术中(使用HAT培养液)能起筛选存活细胞的作用;在临床研究方面,HGPRT完全缺乏,造成了PRPP蓄积,加速了嘌呤合成,最终造成尿酸的生成过多。
这种HGPRT完全缺乏所造成的临床疾病称为Lesch-Nyhan综合征候群(Lesch-Nyhan syndrome),为一性连锁遗传病。病情始自幼儿期,最典型的临床特征为自残症(self-mutilation)、舞蹈症、智能不全等神经症状;又因过量的尿酸,导致痛风、肾结石等,病人常因感染或肾衰竭而早逝,其发病率白种人中约每10万新生婴儿中有1例。HGPRT酶仍具部分活性的患者也可以发生这一综合征候群,其临床症状常以痛风和(或)尿路尿酸结石为主,可无或仅有轻微的神经症状。
林孝义等过去的研究,中国台湾人红细胞中HGPRT酶活性为每分钟1.00~2.20nmol/mg蛋白质,并就严重痛风或异常神经症状的患者与家庭进行分析,结果证实了3例Lesch-Nyhan综合征候群。第1例是4岁儿童,有明显的自残行为、舞蹈症及智能不全,尿液及B超检查显示在肾脏组织与尿路系统有大量的尿酸钠盐结晶沉淀,且其HG-PRT酶活性完全缺乏。经分析病人的家谱,发现其3位舅父均于3岁前因类似症状而死亡,故推知这是性连锁遗传疾病,患者的外祖母与母亲为HGPRT基因缺陷的携带者。第2例为1岁的小男孩,因尿布上有黄结晶及高尿酸血症而证实,他的弟弟也在3个月时因HGPRT、完全缺乏而证实为相同疾病,故知亦为性连锁遗传。
痛风研究的最大突破是对嘌呤代谢途径,尤其是HGPRT酶的了解。中国台湾第1例Lesch-Nyhan综合征候群男童的发病已证实为基因点状突变(pointmutation)所致。
2.相关疾病因素
痛风常伴有高血压病、高三酰甘油血症、动脉硬化、冠心病及2型糖尿病(NIDDM)。在老年痛风患者死亡原因中,心血管因素超过肾功能不全。但痛风与心血管疾病之间并无直接因果关系,只是二者均与肥胖、饮食因素有关,限制饮食或降低体重均可改善病情。其他伴有痛风的疾病,如骨髓增生性疾病和溶血性贫血、慢性肾病、肾性尿崩症、铅中毒、铍中毒、类肉瘤、甲状旁腺功能亢进、Down症候群及银屑病等,是由于核酸加速分解导致尿酸过多和(或)因肾脏排泄尿酸减少所致。
3.嘌呤代谢与清除因素
首先了解尿酸的物理化学性质。尿酸为三氧嘌呤(trioxypurine),呈弱酸性,其解离常数(PKa)分别为5.75(第9个氮位解离)和10.3(第3个氮位解离)。其解离度和血液pH值有关。人体血液的pH为7.4,血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子,它可和钠结合成为尿酸钠盐(monosodium urate)。在正常生理状态下,人类血清尿酸在7mg/dl左右即达饱和状态,尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶体析出,以痛风石的形式沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高,易导致微小痛风石沉淀于肾间质组织,造成间质组织炎,久而久之可导致尿酸钠盐肾病变(urate nephropathy)。
尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物。人体尿酸有两个来源,由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的为内源性,约占体内总尿酸的80%。对高尿酸血症的发生,内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。高嘌呤饮食可使血尿酸浓度升高,甚至达到相当于痛风患者的程度。虽然高嘌呤饮食并非痛风的原发病因,但大量吸收嘌呤可使细胞外液尿酸值迅速发生变化,常是痛风性关节炎急性发作的诱因。
参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤核苷酸(IMP)、腺嘌呤核苷酸(AMP)及鸟嘌呤核苷酸(GMP)3种。其合成代谢有两条途径:一是主要途径,即生物合成(biosynthesis),从非嘌呤基的前体,经过一系列步骤合成次黄嘌呤核苷酸(IMP),而后转换腺嘌呤核苷酸(AMP)或鸟嘌呤核苷酸(GMP);二是补救途径(salvage pathway),直接从肝脏中来的嘌呤碱基(purine base)合成嘌呤核苷酸(nucleotide),如腺嘌呤(adenine)→腺嘌呤核苷酸,次黄嘌呤(hypoxanthine)→次黄嘌呤核苷酸,或鸟嘌呤(guanine)→鸟嘌呤核苷酸。嘌呤代谢速度受5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺(glutamine)的量以及鸟嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸对酶的负反馈控制来调节。
人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP的浓度,而PRPP合成酶、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransfer-ase,HGPRT)、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(phosphoribosyl pyrophosphate aminotransferase)及黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)为其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶为限速反应酶。
研究发现,正常人体内尿酸池的尿酸,平均为1200mg,每天产生750mg,约2/3经肾脏清除,1/3由肠道排出体外。尿酸大部分是以游离尿酸钠盐形式由肾脏排出的,少部分尿酸可被破坏,主要是分泌人肠道的尿酸被细菌分解为尿囊素(allantoin)和二氧化碳。在痛风患者并未发现尿酸分解减低,实际上,在高尿酸血症时,特别是发生肾功能衰竭后,进入肠腔分解的尿酸只会增加,成为重要的二线防御。因此,嘌呤合成代谢增高和(或)尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸值增高的重要机制。
进食嘌呤饮食5天后,发现90%痛风患者属于尿酸排除不良型,但其肾功能仍正常,主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高。病人的血尿酸值超过正常人1~2mg/dl才开始有相当的尿酸排泄。该缺陷在尿酸量正常者中尤为明显。肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近端肾小管再吸收(98%~100%)、分泌(50%)和分泌后再吸收(40%~44%),Henle上升支及集合管,也可回吸收少量尿酸,最终排泄量占滤过的6%~12%。药物引发的高尿酸血症如利尿剂、小剂量阿司匹林、抗结核药物或器官移植后的抗排斥药,环孢素A均和分泌作用的抑制有关。病人多饮水,保持尿量及碱化尿液pH值,对降低尿酸防止肾结石形成及尿酸钠肾病有重要意义。
二、发病机制
1.发病机制
拥有尿酸(氧化)酶(uricase)的物种,能将尿酸转化为溶解性较高、更易排出的尿囊素(allantoin),故血清尿酸水平低而无痛风存在。人(Homo sapient)和几种类人动物(hominoid species)是在进化过程中发生尿酸氧化酶基因突变性灭活的,从这点来说,人类的高尿酸血症是尿酸分解代谢的先天性缺陷造成的。溶解状态的尿酸,作为活性氧包括由氧和超氧化氮衍生的过氧亚硝酸盐的清除剂(scavenger),可能是于人有利的。高尿酸血症血清中尿酸浓度取决于尿酸生成和排泄速度之间的平衡。人体内尿酸有两个来源,一是从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的,属外源性,约占体内尿酸的20%;二是从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的,属内源性,约占体内总尿酸的80%。对高尿酸血症的发生,显然内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。核素示踪研究,正常人体内尿酸池的尿酸平均为1200mg,每天产生约750mg,排出500~1000mg,约2/3经尿排泄,另1/3由肠道排出,或在肠道内被细菌尿酸氧化酶分解。正常人体内血清尿酸浓度在一个较窄的范围内波动,国内正常男性平均值为339μmol/L(5.7mg/dl),女性平均值为256μmol/L(4.3mg/dl),血尿酸水平的高低受种族、饮食习惯、年龄以及体表面积等多种因素的影响。一般而言,尿酸随年龄的增加而增高,尤以女性绝经期后更为明显,男性常较女性为高,但女性绝经期后血尿酸水平可与男性者接近,临床上常以超过上述平均值或高于同性别正常人均值两个标准差(SD)以上为高尿酸血症。由于痛风是由尿酸晶体而非溶解状态尿酸引起的,因此“高尿酸血症”是由尿酸在体液中的溶解度而非尿酸水平的统计学分布决定的。单位时间内尿酸生成量超过处理即保持溶解的能力,就有尿酸单钠晶体在细胞外沉积下来。外周关节的温度(膝关节约32℃,踝关节约29℃),也使尿酸溶解度大为减低。如再触发炎症反应,即可发生痛风。
(1)对导致过量嘌呤生物合成的机制;
可能有分子缺陷;如嘌呤代谢酶的数量增多或活性过高;酶活性降低或缺乏。
①酶的数量增多或活性过高:
A.磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPT)数量增多和活性增高:此酶是限速反应酶,能催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反应,PRPPAT增多,PRA生成也增多,使次黄嘌呤核苷酸合成增多,以致尿酸生成增多。腺苷酸或鸟苷酸减少时,对此酶的抑制减低。尿酸生成增多。
B.PRPP合成酶活性增高:此酶能促进核酸和嘌呤碱的合成,使尿酸生成增多。
C.黄嘌呤氧化酶(XO)活性增高:此酶可加速次黄嘌呤氧化成黄嘌呤,进而加速黄嘌呤生成尿酸。XO活性增高,系由于继发性肝脏内酶诱导作用所致,并非先天缺陷。
D.谷胱甘肽还原酶过多:此酶过多可催化还原型磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG),变成烟酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和还原型谷胱甘肽(GSH)。NADP为磷酸戊糖环路的辅酶,过多时可促进磷酸戊糖环路,从而使5-磷酸核糖合成增多,由此导致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)增多,尿酸产生增多。
②酶活性降低或缺乏:
A.次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏:此酶能促使次黄嘌呤转换成次黄嘌呤核苷酸、鸟嘌呤转换成鸟苷酸,当HGPRT缺乏时,PRPP消耗减少,PRPP积累,因而使尿酸生成增多。
B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏:可引起Ⅰ型糖原累积症。6-磷酸葡萄糖不能变为葡萄糖,代谢转向磷酸葡萄糖酸,部分再转变为5-磷酸核糖。
C.谷氨酰胺酶缺乏:该酶缺乏,使谷氨酰胺分解减少,谷氨酰胺贮积,合成嘌呤碱的基质增多。
D.谷氨酸脱氢酶活性低下:可使谷氨酸脱氢生成α-酮戊二酸减少,而转向谷氨酰胺增多,使嘌呤及尿酸合成增多。
高尿酸血症的主要原因是尿酸产生过多,占70%~80%,尿酸排泄过低者只占25%。大多数原发性高尿酸血症病人,24h尿尿酸排泄量在正常范围内,20%~25%的病人排出增多。尿中尿酸排泄增多的病人,其嘌呤合成异常增多;而尿中尿酸排泄量正常的病人,也有2/3病人嘌呤产生过多。肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过,近端肾小管重吸收(98%~100%),分泌(50%)和分泌后再吸收(40%~44%)。当肾小球滤过减少,或肾小管对尿酸盐的再吸收增加,或肾小管排泄尿酸盐减少时,均可导致高尿酸血症。
(2)尿酸的生成和清除机制:
可与血浆中尿酸钠沟通的全身总尿酸库,是由尿酸生成和处置速率决定的,痛风病时扩大。黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)作用于底物嘌呤碱基次黄嘌呤(hypoxanthine)和黄嘌呤(xanthine),产生尿酸。膳食中嘌呤通过肠上皮中分解酶(包括黄嘌呤氧化酶),大多降解为尿酸。限制嘌呤摄入,可使血清尿酸水平稍降(0.6~1.8 mg/dl),但吸收差异在高尿酸血症的发生上,未见有何影响。大多数尿酸都是肝黄嘌呤氧化酶作用于次黄嘌呤及黄嘌呤产生的,它们来自衰老细胞的核酸和细胞嘌呤核苷酸代谢更新,后者的生物合成途径有二,即“补救”性(“再利用”)和“新合成”。
多数尿酸皆由肾清除,约1/3在肠内被细菌降解,肾功能障碍时,细菌对尿酸的降解明显增加。促使尿中尿酸排出增多的促排尿酸药(uricosuric agents)是阻断尿酸的回收,而其他药物和弱有机酸,则是抑制肾脏对尿酸的分泌,而使血清尿酸水平增高。禁食、酒精代谢、酮酸中毒时的高尿酸血症,即由于后面这种机制。
细胞内嘌呤代谢和“代谢性”高尿酸血症发生途径。“新合成”途径时,次黄苷酸(肌苷酸)(IMP)的嘌呤环(次黄嘌呤)是由磷酸核糖焦磷酸(PPRP)衍生的核糖-5-磷酸主链上前体组建的,此通路在IMP处分开,产生腺苷酸(腺苷-磷酸)(AMP)和鸟苷酸(鸟苷-磷酸)(GMP)及其衍生物。“补救”途径时,预成嘌呤基次黄嘌呤、鸟嘌呤和腺嘌呤(来自IMP、GMP和AMP)在次黄嘌呤转磷酸核糖基酶(HPRT、)和腺嘌呤转磷酸核糖基酶(APRT)作用下,与PP-核糖-P直接缩合,再生成这些核糖核苷酸。由核苷酸更新形成的次黄嘌呤,有些进入肝脏,而由黄嘌呤氧化酶(XO)分解为尿酸,其余皆由HPRT处理。
补救途径(就能量需要而言更为经济)能减低更新合成活动,因为(1)HPRT 和APRr 对PP-核糖-P 的亲和性比酰胺核糖基转移酶(酰胺PRT)高。HPRT 缺乏必然造成一切次黄嘌呤和鸟嘌呤作为尿酸的丧失,同时由于抑制性核苷酸形成减少和可用于酰胺PRT 反应的PP-核糖-P 浓度的增加,也使新合成途径出现代偿性增加。遗传性PP-核糖-P 合酶“作用亢进”变异型个体,PP-核糖-P 形成增多,刺激酰胺PRT,而使嘌呤新合成大为增多。