老年人糖尿病乳酸性中毒一般治疗
一、治疗
1.常规治疗
乳酸性酸中毒目前尚缺乏满意的疗法,一旦发生,其死亡率很高。有人报道严重的乳酸性酸中毒死亡率约为50%,当血乳酸水平超过25mmol/L时,罕有存活者。故对本病必须提高警惕,认真预防,以便及早发现,有效治疗。具体治疗如下:
(1)补液:
补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,是治疗乳酸性酸中毒的重要手段之一。输液常有生理盐水,也可用5%葡萄糖或糖盐水,必要时补充血浆或全血,应避免使用含有乳酸的制剂。以免加重乳酸性酸中毒。选用血管活性物质纠正休克时,应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物,以免造成组织灌注进一步减少,可用异丙肾上腺素纠正休克。
(2)补碱:
乳酸性酸中毒对机体损害严重,必须及时有效的予以纠正。碳酸氢钠最为常用,只要患者肺脏能维持有效的通气量而排出大量二氧化碳,而且肾脏有能力避免钠水之潴留。即可使用碳酸氢钠制剂。轻者口服碳酸氢钠0.5~1.0g。3次/d,鼓励多饮水;中或重者多需静脉补液、补碱可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2但补碱不宜过多过快,否则可加重缺氧及颅内酸中毒,多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张用二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒,这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动剂,能迅速增强乳酸的代谢,并在一定程度上抑制乳酸的生成。二氯醋酸一般用量为35~50mg/次,每天量不超过4g。亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒,一般用量1~5mg/kg体重,静脉注射。
(3)胰岛素:
胰岛素绝对或相对不足是导致糖尿病患者乳酸性酸中毒的诱因之一,对此类患者往往需要采用胰岛素治疗。即使非糖尿病患者,也有人主张合用胰岛素与葡萄糖,以减少糖类的无氧酵解,利于血乳酸的消除。
(4)血液透析:
用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析,可有效促进乳酸的排出,并可清除引起乳酸性酸中毒的药物,常用于对钠水潴留不能耐受的患者,尤其是降苯乙双胍(降糖灵)引起的乳酸性酸中毒患者。
(5)去除诱因:
是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。去除诱因的手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克,停用能引起乳酸性酸中毒的药物等等。其他措施包括补钾以避免低钾血症,必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素等。
2.择优方案
乳酸性酸中毒目前尚缺乏满意的疗法,故预防治疗尤为重要。
3.康复治疗
昏迷纠正后,患者基本脱离危险,而康复治疗尤为重要。要彻底去除诱发昏迷病因,如有感染者,应予以足程、足量消炎治疗,使炎症完全得到控制。对于有心、脑、肾等脏器疾病者,应予以系统治疗,使病情稳定。重点强调低血糖昏迷患者,由于诱发低血糖昏迷原因不同,而导致的后果亦不相同,通常应用胰岛素出现昏迷者,纠正昏迷后,要对患者应用的胰岛素的剂型以及用量予以重新选择或调整剂量,如肾功能不好的患者,应尽量避免应用低精蛋白胰岛素、精蛋白锌胰岛素。对于应用口服降糖药出现昏迷者,应对患者进行全面检查,尤其肝、肾功能,选择适合病人应用的安全系数较高的口服药。老年人通常避免应用长效口服降糖药,如格列本脲(优降糖)、消渴丸等。老年人对低血糖反应不敏感,加之有些病人合并脑血管疾病,极易出现昏迷,造成不良后果。对于原发病糖尿病,应予以系统规范治疗,严格控制饮食,选择适合适量的运动,选择适合的降糖药,并将血糖控制在理想范围,但老年人血糖控制标准可放宽,要定期复查血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重指数等。出院后要定期复查和随诊。
糖尿病及其并发症的康复治疗,教育是必不可少的基本环节,只有病人充分理解自己的疾病,临床治疗和康复治疗的原理、方法及自我监护的方法,日常生活中避免发作的要领和治疗中的注意事项,才能取得良好的治疗效果。
二、预后
糖尿病乳酸性酸中毒的预后差,尤其延误诊断和治疗者病死率高。