朗格汉斯组织细胞增多症一般治疗
朗格汉斯组织细胞增多症西医治疗
一、治疗
LCH是一组异质性疾病,个体病情差异很大,因此治疗必须个体化。显然有一部分病人可自发缓解,然多数病人仍需治疗。年龄、病变范围及重要脏器有无功能损害,是选择治疗方法的主要依据。目前治疗措施有病灶局部手术清除、局部放疗、化疗及免疫治疗。
1.病灶清除术
局灶性骨EG,首选病灶清除术,也可在术后再加用局部放疗。效果均十分满意,大多能根治,复发率低。孤立的淋巴结或皮肤病变也可仿照骨EG的处理原则进行。有时复发的无症状局灶病变,经几周至几月可自行消退。
2.放射治疗
由于人们对LCH了解的深化及化疗的发展,目前放疗的应用已较前明显减少。放疗的适应证为局限性病灶,在临床观察下有扩大趋势,负重部位的骨病灶,病变累及或压迫重要脏器可能造成严重功能损害,且上述病变又难以手术清除者。
局限性骨病灶是放疗的主要适应证,每天照射200cGy,总量600~1000cGy,有效率达90%以上。18岁以上者放疗后易复发,故剂量宜加大为1500~2000cGy。新近出现症状的尿崩症患者,行下丘脑-垂体区放疗效果较好,几乎每例都有效,剂量及疗程同上述骨病灶。全部尿崩症患者的放疗有效率仅38%,但治疗后加压素的用量可明显减少。症状开始后1周内即行放疗的早期患者,放疗后大多无需用加压素。经CT或MRI证实下丘脑-垂体有肿块病灶的早期尿崩症患者,放疗的效果最为肯定。多灶或广泛的皮肤病变、内脏病损,大多不适合放疗。惟有经全身化疗后少数未消退的局限病灶,可试合并放疗,如乳突或局限的椎体病变。
放疗的并发症不少见。总量低于2000cGy者,急性或亚急性并发症罕见。但生长发育障碍、继发性肿瘤等晚期并发症屡有报道,故应严格掌握放疗指征。
3.化学治疗
由于至今对LCH是否为肿瘤性疾患尚有争论,同时考虑到化疗的不良反应,故同样应从严掌握适应证。化疗的主要指征为病变累及多脏器、多部位。年龄小的儿童有潜在发展为全身性病变的趋势,也常选用化疗。如按分期积分系统评价,则分期差、积分高者应选化疗。此外,部分作者认为LCH是一种免疫性疾病,应予以免疫抑制剂,实际上这和化疗药物有很大的重叠,从此角度考虑,化疗也有应用指征。单药抑联合化疗意见不一,但较多的报告联合化疗的效果并不优于单药化疗。
常用的化疗药物有长春花生物碱[长春新碱(VCR)、硫酸长春碱(VLB)]、巯嘌呤(6-巯基嘌呤)、甲氨蝶呤(MTX)、柔红霉素(DNR)等。近几年选用依托泊苷(VP-16)或替尼泊苷(VM26)较多,因其疗效更好。近年来报告核苷类药物氟达拉滨 (fludara)、2-氯脱氧腺苷(2CD)及喷司他丁对其他化疗药物无效的LCH也有效。有报道对2-CDA耐药者,改用2-CDA合并阿糖胞苷(Ara-C)联合治疗,部分患者有效。所有化疗药的剂量一般宜低于治疗肿瘤的用量,疗程4~6周,评价疗效应在停药l~2月后进行。治疗或观察期间病情有明显进展者可更换药物。
上述化疗药物也常和肾上腺皮质激素合用,部分病例单用激素也有疗效,疗程也以4~6周为宜,忌长期应用。烷化剂也曾用于LCH,但因其有诱发肿瘤的可能,目前已少用。化疗的疗效,包括长期及暂时有效率在30%~65%,存活率为62%~67%,各家报道有一定差异。获缓解的病例是否需维持治疗,意见尚不一致。大多数复发者再次采用以往有反应的药物,大多仍有效。
4.免疫治疗
早在20世纪80年代即有报告,应用从天然胸腺浸出物连续分级分离片段获得的胸腺激素制剂-抑素(suppressine)治疗LCH,认为其可特异性诱导抑制性T淋巴细胞的分化和成熟。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者的总有效率为51%,组胺受体2阳性的T细胞明显降低者,疗效高达75%,但此后的临床试验中疗效未被肯定。环孢素治疗LCH可通过抑制性T细胞的回升发挥疗效,剂量为6mg/kg,隔天口服,8个月后部分病人病变有明显消退。干扰素(IFNα)全身或局部病灶内注射,有报道取得一定的疗效,环孢素(CsA)和干扰素(IFNα)的确切疗效将有待扩大临床应用后再作评价。有多系统累及者经异体骨髓移植取得满意效果的个案报告,和肝功严重损害并发肝功能衰竭者行异体肝移植,也有成功的个例报告。上述治疗新动向值得关注。
二、预后
LCH各型、各级间,个体间的预后相差甚大。孤立性骨、皮肤损害者,预后最好。多发骨病损者,预后也良好,均无致死的报告。即使有多脏器累及,如化疗后6周内有良好反应者,预后也好,有报道认为是最有意义的预后指标。2岁以内发病、有广泛内脏及皮肤累及者预后较差,如不治疗多于4~6月内死亡。即使经治疗控制病情后,也可发生一次或多次复发。血细胞减少、肝功明显异常、脾大及婴儿生长停止,也是不良的预后因素。LCH的自然死亡率约为70%,经充分治疗的病例,死亡率仅约27%。国内140例平均随诊44个月,痊愈46例(32.9%)、死亡62例(43.6%),其中LSD、HSCD及EG的死亡率分别为92.1%、22.2%及0%,和国外报告相近。呼吸衰竭是重要的死因,占70%以上,其他死因为感染、肝功衰竭。国外大宗病例报告全部LCH患者的8年生存率约为60%。
治疗有效者的后遗症有尿崩、下丘脑/垂体轴功能不全、智力障碍、发育不良和性成熟障碍,及肺纤维化、肝硬化等。