一 病 史
1.询问患者的饮食习惯及运动情况 粗略计算每日所进热量 饮食过多而活动过少是单纯性肥胖症的主要外因 2.询问家族史 单纯性肥胖症患者常有父母肥胖 其弟兄辈及患者本人也自幼肥胖 家庭生活习惯多喜甜食 进食量及次数较多 喜吃零食等 3.了解个人出生史及身体发育状况 第二性征发育情况及性功能状态 单纯性肥胖症患者无第二性征发育障碍 性功能多正常 而继发 性肥胖症患者多有第二性征发育障碍及性功能低下 此外 应询问既往健康状况 有无脑膜炎 脑炎 颅脑创伤 肿瘤病史 因继发性肥胖症都有明确的病因 肥胖仅为其临床表现之一 尤其注意询问有无神经精神病史 内分泌及代谢性疾病病史 如甲状腺功能减退 皮质醇增多症 巨人症及肢端肥大症 多毛闭经溢乳 下丘脑综合征等病史 二 体格检查
1.测量患者身高(m) 体重(kg) 体温 血压 腹围及臀围等 以了解患者有无肥胖及其程度 是否合并有体温调节异常(下丘脑综合征时体温调节异常)和血压升高 2.观察身体外形及脂肪分布情况 单纯性肥胖症患者 男性脂肪分布以颈项部 头部 躯干部为主;女性以腹部 下腹部 胸部乳房及臀部为主 继发性肥胖随不同病因而异 如向心胜肥胖 满月脸 水牛背 多血质外貌 紫纹 痤疮为皮质醇增多症的特征;女性肥胖 多毛 闭经不孕可能为多囊卵巢所致 体态肥胖 面容虚肿 皮肤干而粗糙 反应迟钝为甲状腺功能减退特征 四肢末端肥大 面容丑陋为肢端肥大症特征 3.视力及视野检查 下丘脑及垂体性肥胖尤其是该部位的肿瘤可致视力障碍 偏盲等 详细的体格检查是继发性肥胖症病因诊断的主要线索 三 买验室检查
(一)下丘脑及垂体功能的实验室检测
1.激素测定 ACTH FSH LH TSH GH PRL测定 借以了解下丘脑及垂体功能 对下丘脑及垂体性肥胖的诊断有助 2.TRH LH-RH兴奋试验
(1)TRH兴奋试验：于清晨静脉注射TRH200~500 μg 在注射前及注射后 15 30 60 90 min分别采血测 TSH水平 正常人于注射后30 min血清 TSH出现峰值 可达 10~30 μg /L 甲状腺功能亢进时 TSH无增高(无反应)原发性甲状腺功能减退时血清TSH基础值增高 静脉注射TRH后TSH值明显增高(明显兴奋);继发性甲状腺功能减退如病变在下丘脑 经TRH刺激后TSH明显升高;如病变在腺脑垂体经TRH刺激后TS H无升高 垂体瘤 席汉综合征 肢端肥大症晚期等垂体病致TSH分泌不足 血清TSH水平低下 TRH刺激后反应差 提示垂体TSH储备功能差 (2)LH-RN(LRH)兴奋试验：鉴别性腺功能低下为原发性还是继发性 上午8时静脉注射LRH 100μg 于注射前及注射后 15 30 60 min采血测LH;然后隔日静脉注射(或肌注)LRH100μg 共 3次后重复前述试验 正常人女性于注射后15min出现LH峰值 增至基础值的3倍以上 绝对值增加 7.5 nmol/L以上 男性较女性低一倍 原发性性功能低下者 LH基值增高 注射LRH后LH峰值超过基值4~5倍(反应明显人病变在垂体者 LH基值低 注射LRH后反应差或无反应 病变在下丘脑者 LH基值低 注射LRH后呈正常或延迟反应(峰值出现于注射LRH后60或9min)
(二)周围腺体激素测定
1.甲状腺激素测定TT3 TT4 FT3 FT4测定以了解甲状腺功能 2.肾上腺皮质激素测定：血尿皮质醇 24h尿17-羟类固醇及 17-酮类固醇 24 h尿游离皮质醇测定 对皮质醇增多症性肥胖的诊断有助 皮质醇增多症早期与单纯性肥胖经上述化验鉴别仍困难者 应进行小剂量地塞米松(2mg/d)抑制试验 前者不被抑制 3.胰岛功能检测
(1)空腹及餐后2h血糖测定：必要做口服葡萄糖(75 g)耐量试验(OGTT)对糖尿病(DM)及糖耐量异常(IGT)的诊断有助 (2)胰岛素及C肽测定：对胰腺性肥胖症诊断有助 尤其胰岛素释放试验可以反应胰岛B细胞的储备功能(于OGTT)同时测定血浆胰岛素浓度) 4.血脂测定 5.立卧位水试验：显示患者于立位时有水储留现象 患者于清晨空腹排尿后 于20min内饮水1000ml 然后每小时排尿一次 连续4h 记录尿量 第一天取卧位(不用枕头),第二天取立位如活动或工作人正常人立位条件下排水率为饮水量的81.8+ 3.7% 卧位时排尿量等于饮水量甚至超过饮水量;水储留性肥胖症时立位尿量低于卧位尿量 50%以上 四 器械检查
(一)有关肥胖症诊断方法的检查
1.根据身高 体重诊断：首先根据患者年龄查出标准体重(见人体标准体重表),或以下公式计算：标准体重(㎏)=「身高(cm)-100」x0.9 如患者实际体重超过标准体重20%可诊断为肥胖症 但必须除外由于肌肉发达或水分储留的因素 2.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度：25岁正常肩肿下皮下脂肪厚度平均为12.4㎜ 超过14 ㎜为肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均价.4mm 女性17.5㎜(正常人25岁值)
3.X线软组织拍片计算皮肤脂肪厚度 超声波反射照像法估计皮下脂肪厚度等方法(标准同卡钳法)
4.根据体重质量指数计算体重(kg)/身2(㎡)>24则为肥胖症 世界卫生组织标准：男性>27 女性>25为肥胖症 (二)CT MRI
对下丘脑 垂体肿瘤 空泡蝶鞍 肾上腺肿瘤 胰岛素瘤诊断有助 (三)B型超声
对肾上腺皮质增生 肿瘤及胰岛细胞瘤诊断有助 (四)131I-19-碘化胆醇和计算机程序对肾上腺扫描
对肾上腺皮质增生或肿瘤诊断有助
主要与以下症状鉴别：
1. 单纯性肥胖：又称原发性肥胖，是各类肥胖症中最常见的一种，约占肥胖人群的95%左右。
主要成因：其家族往往有肥胖病史，主要由遗传因素及营养过剩引起。
症状表现：这类人群全身脂肪分布比较均匀，没有内分泌紊乱现象，也无代谢障碍性疾病。一般所谓的“中年性肥胖”就属于单纯性肥胖。
A.体质性肥胖：年少时(多指25岁前)不注意饮食控制，猛吃猛喝，营养过剩，再加上受遗传因素影响所致。
B.获得性肥胖：也称外源性肥胖，多因20～25岁以后营养过剩，使脂肪细胞体积增大所致。很多女性到中年后不注意控制饮食，身材 开始变形走样发胖，原因即在此。
2.继发性肥胖：
又称病理性肥胖，多因体内某种疾病所致，这类肥胖患者临床上少见或罕见，仅占整个肥胖人群的5%以下。
主要成因：因疾病打乱内分泌及代谢的平衡而引起肥胖。
症状表现：肥胖只是这类患者的重要症状之一，同时还会有其他各种各样的临床表现，如皮质醇增多症、甲状腺功能减退症、胰岛β细胞瘤、性腺功能减退、多囊卵巢综合症、颅骨内板增生症等。
预防：1.注意饮食 多吃蔬菜水果
2.加强锻炼 多做体育运动 3养成良好的生活习惯
