北京协和医院
三级甲等综合医院国营
北京协和医院是集医疗、教学、科研于一体的现代化综合三级甲等医院,是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导中心,最早承
纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
应用广谱抗生素控制感染。
黄疸病人凝血机制多较差,术前需用维生素k,术中应用止血剂静脉点滴。
重症病人应输血。
中毒性休克病人应积极抢救休克治疗,但经一段时间抢救,休克仍无好转者,则应边抢救边手术。
有肠麻痹或腹胀者,术前行胃肠减压管减压。
体位:仰卧位,头胸部右腰部稍垫高,膝下放软垫使腹肌松驰。
切口 一般采用右上腹直肌切口,长约12cm,若病人肥胖或肋弓角宽,也可用肋缘下斜切口(kocher'sincision),外侧勿超过第9肋尖,不然将影响到很多运动神经。
探查 由于病情严重,不宜行广泛探查,主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死穿孔,胆囊肉有无结石、蛔虫,尤其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔,可轻挤胆囊,试验能否排空,以证明有无结石梗阻[图1⑴]。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障,若不妨碍探查,最好不全部分离。病情允许时,应进一步探查胆道,再探查肝、脾、胰等。
穿刺减压 显露胆囊底部,其周围以盐水纱布垫隔离保护。选定距肝面下2cm处作造瘘,先在胆囊壁上作一直径为1cm的荷包缝合,暂勿结扎。轻轻提起缝线,在其中央穿刺,抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、混浊度,有无脓性改变,并送镜检及培养[图1⑵]。
胆囊造瘘 在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口[图1⑶],切口大小以能进入示指为合适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊结石,应用刮匙或取石钳取出结石[图1⑷]。必要时,以手指伸入胆囊内探查有无结石遗留。有时胆囊内有多数小结石,可用生理盐水纱布擦出。胆囊管内嵌顿结石,可用手轻柔推挤,将结石移至胆囊内再取出[图1⑸]。胆囊内放入一条蕈状或伞状管,深约3~4cm。将胆囊壁切口的浆肌层向内翻,拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外0.5cm处,再作一荷包缝合、结扎固定[图1⑹]。如胆囊切口较大时,可用丝线将胆囊切缘作全层间断缝合,外层再褥式内翻缝合[图1⑺]。如胆囊壁有坏死区域,则可用大网膜一部分覆盖在胆囊壁上保护,引流管穿过网膜引出[图1⑻]。但在一般情况下无此必要,以免增加组织粘连,增加二期手术分离的困难。
处理引流管,缝合腹壁 吸尽腹腔脓液后,在胆囊下放一条香烟引流,与胆囊引流管一起自右侧腹壁另作一小口引出。引流切口不可太紧,以免拔香烟引流时造成困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针[图1⑼]。引流管在腹腔内行径需注意勿使扭曲或过紧。引流管在皮肤缝合处固定一针,以防脱落。香烟引流用安全针固定[图1⑽],以免滑入腹腔。把大网膜覆盖于胆囊周围,预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连,为二次手术创造有利条件。
逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫起,固定在腹壁上[图1⑾],以防脱落和扭曲。
如胆囊病变轻轻,胆道压力不高,胆囊胀大不明显时,病变可能主要在胆总管、肝总管或肝内胆管,病人即使有黄疸、高热或中毒性休克症状,也不应做胆囊造瘘术。应该探查胆总管、肝总管,解除病源,并做胆总管的t形管引流。
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