交感神经链部分切除

仪器、器械准备：2台高分辨率监视器、摄像机、冷光源、电缆和胸腔镜及各种内镜手术器械(图1、2)，儿童用直径5mm的O度胸腔镜，成人一般用直径8-10mm、前视角为O度和30度的胸腔镜。胸腔镜及器械用环氧乙烷气体或化学制剂浸泡消毒。

病人准备：同常规开胸手术：特殊情况，如肺边缘小结节灶，胸膜表面正常，电视胸腔镜下难以定位，则需术前电视透视或CT引导下用细针穿刺注入美蓝定位。

手术人员准备：实行VATS的医生必须熟悉胸内解剖及有丰富的开胸手术经验，开展VATS前要经过严格的培训，上台助于也要训练有素、分工明确。一般胸腔镜手术的手术人员占位和设备安放如图所示(图3)。

(一)肺叶切除

侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。

放入胸腔镜：在选定的部位(图9)作长1-5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查(图10)，无粘连可直接将套管穿刺针刺入胸膜腔，放入开放式套管(图1)，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构(图12)。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放入无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械(图13)。

分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜;对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。

肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉(图14)。②用GIA切断缝合处理动脉(图15)。③肺门血管和支气管一同处理(图16)。④金属夹处理法(图17)。

肺静脉的处理：同肺动脉处理。

支气管处理：以GIA切断缝合(图18)。

手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。

(二)食管肌层切开术

体位：右侧卧位略向前倾。

切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后2em。各长10、10、5、10cm(图19)。

手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜;显露食管肌层(图20);使用一直角钳游离并套一带以牵引食管(图21);切开食管肌层(图22);直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术(23)。

(三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)

体位：取半侧卧位、侧卧位均可。

切口：3-4个(图24)。

手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜(图25)，金属夹处理胸腺动脉(图26)，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。

(四)动脉导管结扎术

体位：右侧卧位。

切口：腋后线第6或7肋间作第一切口2-3cm;腋前线第3肋作第2个切口;正对动脉导管的肋间作第3、4个切口(图27)。

手术操作：进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织，注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游离后置入持夹器以钛夹夹闭动脉导管(图28)。

(五)胸膜肿瘤切除术

体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。

切口：采用胸腔镜常规切口(图29)。

手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐渐剥离、切除肿瘤(图30)，电灼止血结束手术。