断肢(指)再植术

断肢(指)再植术术前准备

  • 1

    输液、输血纠正血容量不足,稳定全身情况。

  • 2

    再植前,断肢(指)应冷藏(0~4℃)保存。

  • 3

    断肢(指)的近段和远段应摄X线片,了解骨折或脱位情况。

  • 4

    断肢(指)病人应根据伤情作化验检查,如血、尿常规、离子测定,CO2结合力及尿素氮等。

  • 5

    检查血型,配血备用。

  • 6

    高位断肢,全身情况严重者,应留置导尿,记每小时尿量。

  • 7

    破伤风抗毒素1500单位肌肉注射。

  • 8

    抗生素预防性应用:一般多用青霉素100万单位及庆大毒素8万单位,静脉点滴,每6小时1次。抗生素预防性应用最好于伤后3小时以内开始,持续1~3日。

断肢(指)再植术手术过程

  • 1

    断肢(指)再植的手术步骤如下:

  • 2

    清创术 清创是断肢再植成功的基础,细致而彻底的清创是保证伤口不感染、血管缝合通畅,神经功能恢复和减少中毒的重要措施。清创的原则是清除一切异物和污染的及失活的组织,对疑为失活的组织,可暂时保留,待恢复血运后二次清创时决定切除与否。切忌为照顾肢体或血管的长度而勉强保留失活的组织。为缩短手术时间,完全性断肢常分二组,分别处理断肢(指)的近侧段和远侧段,并在清创的同时,找出主要的血管、神经、肌肉和肌腱。

  • 3

    ⑴一般清创:周围皮肤洗刷、消毒等,见清创术。

  • 4

    ⑵皮肤、肌腱、肌肉和骨骼的清创,凡皮肤呈暗紫色,皮内出血、或辗轧变薄、或与皮下组织广泛分离,说明皮肤已失去活力,应予切除。如皮下浅静脉未损伤,应保留,以备吻合。

  • 5

    凡肌纤维纵行分离、肌肉内有血肿,肌纤维缺乏弹性,夹之易碎,或切割时肌肉不出血,或刺激肌肉无收缩等,均应视为失活,应予切除。因为完全性断肢(指)远侧段的肌肉和皮肤失去血供和神经支配,是否失活的辨认困难,应在恢复血流后,再次清创时辨认。

  • 6

    肌腱则根据色泽(正常肌腱呈白色有光泽)、肌腱断端及腱旁膜的完整性来决定。对功能重复的肌腱,可切除功能次要的,而保留功能主要的肌腱。如屈指深、浅肌腱应切除浅肌肌腱,保留深肌肌腱,以减少粘连。

  • 7

    切除少许骨端,以清除污染。与软组织相连的碎骨片,应在用生理盐水清洗及1∶1000新洁尔灭液浸洗5分钟后保留。

  • 8

    ⑶血管的清创:首先找出主要血管。一般说来,断肢的血管较粗大,较易按解剖位置找出。断指的血管细小,应在显微镜下寻找。指动脉位于屈肌腱鞘的两侧,指神经的背侧和骨皮韧带深面,断指近侧端血管可根据动脉搏动寻找,而远侧端则需纵行切开皮肤及骨皮韧带约0.5cm,并逆向翻转,始可找到[图10⑴]。解剖上寻指浅静脉多位于指背皮下,在断指近侧段的背侧可见充盈的的指背静脉,而在远侧段由于没有血运,指背静脉不充盈,寻找较困难。寻找的方法有:①在远侧断面的背侧皮下可以见到小红点,即离断的指背浅静脉的开口;②将断指对合,依近端指背浅静脉的走向,寻找远侧指背静脉[图10⑵];③用肝素盐水液(15u/ml)自远侧指动脉缓慢注入,远侧断面有液体流出处即静脉开口。如用上述方法,仍不能找到指背静脉,可在断指的近侧段和远侧段,各作60°角的Z形切口,将三角形皮瓣向基底部翻开[图10⑶],在显微镜下极易找到指静脉。注意翻开皮瓣的过程中,勿损伤真皮下静脉。

  • 9

    其次是断肢(指)的灌注,目的是了解断肢(指)血管床的完整情况,冲出代谢产物及小凝血块,以减少中毒和血栓形成。一般,断指用5号平头针插入指动脉,缓缓注入肝素盐水溶液10~20ml。断肢用12~18号平针头插入主要动脉,用手捏住动脉和针头,缓慢注入肝素盐水溶液。如注入无阻力,断肢(指)不肿胀,冲洗液自断面上动脉的分支,静脉的破口和骨髓腔流出,证明断肢(指)的血管床完整,可以再植。冲洗液的注入量以回流液清沏为度。反之,如阻力较大,断肢(指)出现弥漫性肿胀或局限肿胀,断面的静脉和骨髓腔回流不多,或冲洗液自肌间隙或肌纤维间流出,说明断肢(指)的血管床阻塞或破裂,再植可能失败。灌注时应注意:平针头最好自动脉的分支指入,如插入主要动脉腔内,操作要轻柔,正确,以免损伤内膜。注入冲洗液应慢,不能太快,以免压力过大,损伤内膜。

  • 10

    了解断肢(指)血管床的完整性以后,以手术显微镜下观察损伤的血管,凡血管壁呈暗红色,管壁有血肿,内膜破裂脱出,或大段血管自近端撕脱,有血栓形成者,均应切除。血管的清创必须彻底,保留任何损伤的血管,势必形成血栓,导致再植失败。

  • 11

    ⑷神经的清创:神经断端无明显挫伤时,在缝线牵引下,用刀片切除神经断端的污染部分,在显微镜下观察,如神经束突出,束膜完整,束间无血肿,提示是正常神经束,可以缝合。如神经挫伤广泛而严重,或为撕脱伤有大段神经自近端扯出,难以肯定损伤范围者,则清除明显污染部分后,将神经断端互相拉拢,用黑线固定于附近的软组织上,等待二期处理。

  • 12

    重建骨支架 骨支架的重建是软组织修复的基础,只有在骨折有了坚强的内固定,恢复骨支架的稳定性以后,血管、神经等组织的修复才有可能。重建前应考虑污染骨端清创的需要,以及清创后软组织短缩,尤其是血管,神经能在无张力下修复的需要,而缩短骨骼。一般说来,上肢的骨骼即使缩短较多,功能仍胜过假肢。但下肢的骨骼缩短如超过15cm,即难以适应持重及行走的需要。指骨缩短超过2cm,即可影响功能和美观。骨骼缩短后,即可进行内固定。内固定的原则是简便易行,牢固可靠,尽量减少损伤,最好不经过关节。一般,断指和断掌可用克氏针交叉固定[图11⑴]。经骨干离断的断肢,可在缩短骨骼时,将断端锯成L型或大斜面,用两枚螺钉固定[图11⑵],亦可用钢板与螺钉固定或髓内针固定。经干骺端的断肢,可将骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后,用1~2枚螺钉固定。经关节离断的断肢(指),如关节面已破坏,可考虑行关节融合术。

  • 13

    重建血管 血管的重建是恢复断肢(指)血液循环的关键,不但决定断肢(指)再植的成败,也可影响断肢(指)的功能。断肢(指)血液循环的重建意味着有足够流量的动脉血灌注组织,也有充分的静脉血回流,保持相对的血流平衡。如果此相对平衡丧失,即使血管接通,亦将引起断肢(指)的缺血或瘀血。临床实践证明:为保持动脉供血与静脉回流的相对平衡,防止术后断肢(指)的肿胀,动、静脉缝合的数目以1∶5~2为宜。缝合血管前,应将血管深部和骨折端周围的软组织作必要的缝合,以保护骨折端,消灭死腔,减少血管缝合时的张力和提供良好的血管床。同时,在显微镜下再次检查血管清创是否彻底,凡疑有损伤的血管应全部切除,决不能姑息。然后,用显微镊子将血管外膜向血管断端牵引拉,用直剪平断端切除,任其自然回缩,则血管断端有1~2mm呈白色的裸露部分可供缝合。此时,可松开近端动脉的血管夹或气性止血带,观察动脉喷血。如动脉搏动不佳,无喷射出血,多因近端动脉痉挛或血栓形成,应予以排除。只有肯定喷射性出血后,方可用血管夹阻断血流,准备缝合。

  • 14

    血管缝合时,检查血管断端的外径是否接近。一般说来,断肢(指)原位再植时,血管断端的外径大致相似,端端缝合不会有困难。有时可因血管痉挛或肢体缩短,而引起外径不一致时,多可将外径小的一端剪成斜口,或用血管扩张法扩大外径小的一端来解决。缝合方法多用二定点缝合法或三定点缝合法。一般外径2mm以下的小血管,多用9-0~11-0无损伤针线作间断缝合;外径3mm以上的血管,可用7-0~8-0无损伤针线作间断或连续缝合。

  • 15

    缝合血管时,应注意:

  • 16

    ⑴血管痉挛:血管愈小,愈容易发生血管痉挛。一旦发生血管痉挛。应先补足血容量,局部可试用热生理盐水湿敷,或用温热的5%罂粟碱、2%普鲁卡因或6%硫酸镁溶液湿敷。如无效,可用液压扩张,即用平头针插入血管内,注入肝素盐水,分段加压扩张[图12]。此法对管壁无明显损伤,而效果确实。

  • 17

    ⑵动、静脉缝合顺序:先缝合动脉或先缝合静脉,各有优缺点。实际上随着小血管吻合技术的进步和熟练,吻合一条血管耗费时间不多,因此,无论先缝合动脉或先缝合静脉,至少应缝合1条动脉和1条静脉后,方可恢复断肢(指)的血流,以免失血过多。缝合动、静脉的数目一般为1∶5~2。

  • 18

    ⑶指背静脉的缝合是断指再植的难题,因指背静脉的管壁菲薄,剥离外膜不宜太多,以免伤及肌层,而使管腔塌陷,看不清管口。此外,指背静脉卷缩于皮下,管口不易看清,助手可用肝素盐水对着管口冲洗,由于毛细血管的虹吸作用,静脉管口立即张开,术者即可进针,指背静脉缝合完成后,应将吻合口处的皮肤缝合数针覆盖,以免静脉干燥或损伤。

  • 19

    ⑷血管缺损的修复:血管彻底清创后,大都有血管缺损,克服血管缺损的方法如下:

  • 20

    1)缩短骨骼:缩短的长度以能使主要血管和神经直接缝合,而又不影响肢体或手指的功能为宜。

  • 21

    2)凡外径>2mm的血管,缺损长度2mm的血管,缺损长度>2cm,又不能用稍屈关节来使血管断端直接对合时,只有用外径相仿的自体动脉或自体静脉移植,进行修复。一般,2mm以上的自体动脉的来源极少,因此,多用自体浅静脉移植修复。

  • 22

    3)单一断指再植时,如有动脉缺损,可视具体情况用切取一侧指动脉移植修复[图13⑴],或用邻指指动脉移位修复[图13⑵]。如为静脉缺损,可用断指邻近的指背静脉移植修复,或用邻指的指背静脉移位修复[图14⑴⑵]。多数断指再植有血管缺损时,亦可用上述方法解决,但移植血管的来源,多取自无条件再植的断指。

  • 23

    ⑸恢复血流:当一根动脉和一根静脉缝合完成后,即可取下血管夹,观察断肢(指)的血液循环是否重建。如吻合口远侧的动脉有搏动,断肢(指)的远侧皮色由苍白转为红润,皮温升高,静脉充盈,远侧断面有活跃出血,针刺指(趾)腹有鲜血流出,表示断肢的血流循环重建已获得成功。再缝合1根静脉后,结扎断面的出血点,彻底止血。

  • 24

    重建肌肉和肌腱 恢复血流后,应对初次清创时,疑为失活的肌肉和皮肤再次检查,如确已失活,应行切除。肌肉缝合前,应查明两断面上对应的肌肉和肌腱。断指的伸肌腱应一期缝合,而且应在指背静脉缝合以前缝合。近节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束,中节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束,如中央部缺损,可将侧束交叉缝合[图15]。断指的屈肌腱,如为切割伤,可以一期修复;如损伤严重,清创后肌腱缺损者,不宜一期缝合,应作二期游离肌腱移植术。腕部或前臂下1/3离断,掌侧修复屈拇长肌腱,远侧深屈肌腱与近侧屈指浅肌腱缝合,背侧修复伸拇长肌腱,桡侧腕长,短伸肌腱及伸指总肌腱,其余肌腱可在牵引下切除后任其回缩。

  • 25

    缝合方法:肌肉从深到浅用褥式缝合,每针尽可能缝及部分肌腱,以消灭死腔。肌腱的缝合可用Bunnell缝合法[图16⑴]或双十字缝合法[图16⑵]。缝线结扎后,如肌腱断端对合不严密,可间断加缝1~2针。粗细相差较大的肌腱,可采用鱼口式缝合法[图16⑶]。对肌腱与肌腹交界处的断裂,应先将肌腱吊缝1~2针,固定于肌腹,再将肌腹包裹肌腱,间断缝合数针[图16⑷]。屈指肌腱的一期缝合可用2-0~3-0尼龙线连两根直针进行[图16⑸],并应在缝合血管、神经以前进行缝合。

  • 26

    修复肌腱时,应注意尽可能不在同一平面缝合。腱鞘断端也应尽可能缝合,以保护肌腱减少,粘连。

  • 27

    修复神经 原则上,断裂的神经应一期修复,这不但有利于断肢(指)功能的重建,而且神经断面的解剖标志清楚,手术方便,效果较好。如神经有缺损,行神经移位术或缩短骨骼,也比二期手术容易。因此,只有当神经严重而广泛挫伤,难以判断切除范围时,才行二期缝合术。对决定二期修复的神经,可用黑线将断端拉拢,并固定于附近的肌肉上,以便二期手术时容易寻找。

  • 28

    无论是外膜缝合或束膜缝合,神经缝合应在手术显微镜下进行。只有在显微镜下,才能将神经束的断端比较满意地对合。如神经缺损超过2cm以上,应行束间神经束移植术。

  • 29

    断指再植时,指神经应一期缝合,以便尽早恢复断指的感觉,条件许可时,应同时缝合两条指神经。如无条件,对示、中、环指应尽量修复桡侧指神经,而对拇指和小指则应修复尺侧指神经。如指神经有缺损,同侧不能直接缝合,可用神经束移植或神经交叉缝合,即将邻指的部分神经束移位与断指的远侧指神经缝合[图17]。

  • 30

    闭合创面 如皮肤足够,可直接缝合以消灭创面,防止感染。如有皮肤缺损,直接缝合以后残留的创面,可用中厚皮片移植覆盖。如残留创面为裸露的肌腱、骨骼或血管、神经的吻合口,则需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部转移皮瓣覆盖[图18]。

  • 31

    闭合创面时应注意:⑴避免环绕断肢(指)缝合1周,以防后期瘢痕挛缩,影响回流;⑵指背皮肤缝合时,不要将指背静脉缝入,而且缝合要松,避免压迫指背静脉;⑶断肢创面缝合后应在组织间隙置胶管,以便术后行负压引流。

相关医生

更多>

  • 陈民钧,
    陈民钧
    未开通
    北京协和医院 检验科

    擅长疾病:分子生物学、临床免疫学方面的检验

  • 朱珠,药师
    朱珠 药师
    未开通
    北京协和医院 药剂科

    擅长疾病:1.在北京协和医院帕金森病多科团队门诊,侧重帕金森患者的用药评估与患者教育。2.常用吸入治疗装置的使用辅导。3.海外购药的识别与服用管理。

  • 陆相云,主管护师
    陆相云 主管护师
    未开通
    北京协和医院 外科

    擅长疾病:危重症及泌尿外科疾病护理。咨询问题包括:尿路造口及泌尿外科围手术期护理、术后康复、压力性损伤(压疮)及失禁护理相关问题。

  • 茅枫,副主任医师
    茅枫 副主任医师
    未开通
    北京协和医院 外科

    擅长疾病:乳腺疾病的诊治、乳腺癌的手术、化疗、内分泌治疗等综合治疗

相关文章

相关药品

MORE+