北京协和医院
三级甲等综合医院国营
北京协和医院是集医疗、教学、科研于一体的现代化综合三级甲等医院,是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导中心,最早承
术前4周入院,少进有渣饮食,每日口服液体石蜡60ml,灌肠1~2次。
术前2周开始口服琥珀酰磺胺噻唑等药。如合并结肠炎,反复腹泻时,可用生理盐水反复灌肠冲洗,每日3次,并口服新霉素50mg~100mg/kg·d,分3~4次口服。
如经过适当结肠准备,积粪情况仍无好转,应即考虑先行横结肠造瘘。造瘘后通常再隔3~6周进行乙状结肠直肠段根治切除。
静脉输液,纠正水、电解质平衡失调;少量、多次输血,改善营养不良、贫血,加强手术耐受性。
对泌尿系统作详细检查;注意病儿有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病,如有则及时治疗。
术前48小时可插入一支肛管,并每天灌肠3次。灌肠须用生理盐水,忌用清水,因大量水分从宽广的肠粘膜迅速吸收进入循环系统后,会发生水中毒,导致心衰、死亡。即使用生理盐水灌肠,每次每公斤体重也不应超过100ml。经以上术前准备,结肠内应无积粪,腹部呈舟状,便可进行手术。
手术日下胃管。
备血、配血400ml。
有条件时,准备作冰冻切片检查。
体位 将小儿平卧在大形板上,臀部垫高,会阴部置于大形板边缘,便于会阴部的手术操作,两上肢与左下肢固定于大形板上,左踝静脉切开,右下肢不固定,以利会阴部操作时随便移动。放置留置导尿管[图1⑴]。
切口 左下正中旁切口,自脐上1cm至耻骨上缘,长6~7cm。
腹腔探查 进入腹腔后,将乙状结肠提出切口外进行检视,可见扩张的乙状结肠渐变为狭窄的直肠段,属无神经节的痉挛段肠管。痉挛段以上肠管继发性扩大,肠壁肥厚、苍白、失去光泽,结肠带稀疏,肠管失去蠕动功能,通常到降结肠上段才转为正常。上述不正常肠袢,应予全部切除。
分离直肠和乙状结肠系膜 切开乙状结肠系膜及直肠两侧以及直肠膀胱窝后腹膜,注意勿损伤两侧的输尿管[图1⑵]。为使乙状结肠能充分活动,需将乙状结肠动脉支切断,结扎、切断处应靠近动脉起始点,这样才能保存血管弓,使肠壁有充分的血运。保留结肠左动脉的主干和分支,以保证近段结肠的血运[图1⑶]。如需切除大部降结肠,有时还需切断结肠左动脉。在直肠上段分离,达盆底部的提肛肌水平[图1⑷]。为避免损伤膀胱神经、分离直肠时应尽量靠近肠壁。在解剖过程中所遇到的痔上、中动脉,需予结扎切断。
切除乙状结肠直肠段,暂时缝闭残端 切除巨大的乙状结肠和直肠狭窄段[图1⑸]。有条件时,应取乙状结肠断端肠壁组织作冰冻切片检查;如不正常,应再切除一段。先缝闭近侧结肠断端,并在其系膜侧用白线,系膜对侧缝一黑线(或一侧用粗浅、另一侧用细线)作为标记,以防拉出时肠管扭转。再用丝线连续缝闭直肠残端,外加间断浆肌层缝合[图1⑹]。
拉出直肠和结肠残端 用长止血钳或卵圆钳夹0.1%新洁尔或硫柳汞液纱布球从肛门内插入,将直肠内涂拭消毒后,以左手示指从盆腔内顶住直肠残端,并用卵圆钳夹住直肠残端的内壁,向肛门外拉出,使直肠残端翻出,成为粘膜层向外的管套[图1⑺⑻]。在距离齿线以上约3cm处,横行剪开直肠残端前壁。然后,从此切口中插入长弯止血钳进入盆腔,夹住近段结肠残端的牵引线,向肛门外拉出近端结肠约4cm,注意勿使肠管扭转[图1⑼]。
吻合直肠、结肠 先在肛门外间断缝合直肠前壁肌层和结肠前壁的浆肌层,再剪除翻出肛门外多余的直肠,缝合直肠后壁肌层和结肠后壁的浆肌层[图1⑽~⑿]。然后,剪开近段结肠前壁,吸尽结肠内容物,全层间断缝合直肠和结肠前壁。最后,剪开结肠后壁,边剪边将直肠和结肠后壁全层缝合,直至全部切除多余的结肠,完成结肠与直肠在肛门外的吻合手术[图1⒀~⒃]。将吻合部送回肛门内,在吻合部后侧置香烟引流,经肛门后侧小切口引出。
缝合后腹膜切口后,逐层关闭腹壁切口。
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