经上颌窦颌内动脉结扎术

经上颌窦颌内动脉结扎术术前准备

  • 1

    摄鼻窦片了解上颌窦情况。

经上颌窦颌内动脉结扎术手术过程

  • 1

    基本步骤按上颌窦根治术进行,但有以下特点及增加步骤:

  • 2

    打开上颌窦 前壁骨孔尽可能开大些,以利扩大手术视野,便于操作。

  • 3

    切开上颌窦后壁粘膜 使之呈蒂在外侧的矩形粘膜瓣,剥离后向外侧翻转保留。如窦内炎症明显,粘膜病变较重,则应予切除,并充分止血(图1)。

  • 4

    凿去上颌窦后壁内上方骨质(图2),以利暴露动脉。

  • 5

    打开翼腭窝 凿去骨壁后即见骨膜,以1%普鲁卡因肾上腺素2ml作骨膜下浸润后,将骨膜沿四周切开去除,如有显微镜,此时可以开始使用。

  • 6

    暴露动脉 去除骨膜后,即见翼腭窝的脂肪结缔组织,以钝头分离针或细长弯血管钳小心分离,即可找到搏动的颌内动脉(向上行)及其分支腭降动脉(向下行)。

  • 7

    结扎动脉 将腭降动脉及其上下的颌内动脉主干分别作结扎,或用银夹夹住(图3),不必切断。结扎完成后,即可将鼻内填塞物去除,以此检验止血效果。

  • 8

    回复矩形粘膜瓣,覆盖创口。如粘膜已切除,可用明胶海绵覆盖之。

  • 9

    然后按常规完成对孔、窦内水囊压迫。

  • 10

    上颌窦根治术步骤:

  • 11

    病人仰卧位,手术者站于术侧,助手站于其对侧。

  • 12

    局部消毒后,将一小纱布卷放在手术侧上下磨牙间,让患者轻轻咬住,以防止血液流向咽部。

  • 13

    切口用拉钩向上翻起上唇,距唇龈沟上约0.5cm处,自尖牙嵴至第二双尖牙以圆头刀片作长约2~5cm横切口,刀刃应与粘膜面垂直、一刀连贯切开粘膜、骨膜,直达骨质。为防止损伤唇角,可先用棉片将刀片后部裹住,仅露出前端,这样使用较为安全。

  • 14

    暴露前壁以扁桃体剥离器沿骨壁向上、内、外方将骨膜连其上的软组织和粘膜作全层剥离,向上接近眶下孔,向内达梨状孔,内外距离约5cm。如骨膜未完全切开,张力较大,需用手术刀补切,而勿用剥离器强行离断。从切口置入拉钩向上牵拉(注意勿过度用力牵拉,以至损伤眶上神经、血管,引起出血或术后面颊部麻木、肿胀),充分暴露以尖牙窝为中心的上颌窦前壁。

  • 15

    凿开前壁用圆凿在距梨状孔外侧0.3cm处按内、下、外、上的顺序凿开上颌窦前壁。凿子要锐利,锤击时避免在骨面上跳动或滑动,或因用力过猛引起骨裂。也可以电钻或手摇钻钻开前壁。在凿去部分骨片、打开上颌窦后,即可用乳突咬骨钳将骨孔向四周扩大,向内至上颌窦内侧壁,向上勿伤眶下孔,向下勿伤尖牙根尖部。骨孔直径一般达5cm,但根据手术需要,其形状和大小可作适当调整。在去除骨质遇到骨层间小动脉喷射性出血时,可用骨止血钳压迫,或局部填以骨蜡止血。

  • 16

    清理窦腔在凿、咬前壁骨质时,往往连同去除粘膜,窦腔已开放。如粘膜仍完整,可予以切开,用吸引器吸去窦内脓血、分泌物等,观察窦内病变性质及范围,以决定下一步处理方针。如为息肉、囊肿或出血坏死组织,可用中隔剥离器将其剥离后,用环形组织钳取出;如窦腔粘膜仅为充血、肥厚,表面尚光滑,则一般都应予以保留,因在手术改善引流,消除炎症后有可能恢复正常,不要轻易决定全部彻底刮除;如窦内充满菜花样新生物,估计恶性肿瘤可能较大,则取数块活检组织后,即可关闭术腔,待病理检查明确诊断后再作处置;如粘膜病变严重,无法保留,则可用剥离器及刮匙细心剥离,彻底去除之。注意在剥离顶壁,即眼眶下壁粘膜时,用力勿过大,以免引起眶底骨折;剥离底壁时,不要刮得太深,以免牙齿根尖暴露而引起术后牙痛。在窦腔清理完毕后,用消毒生理盐水冲洗术腔,再将干纱条或浸以外用肾上腺素溶液纱条填入窦腔,置留片刻,使腔内干净,无活动出血,取出纱条后仔细检查窦内各骨壁是否完整,有否病变组织残留。如有,则去除之。

  • 17

    建立对孔在上颌窦内侧壁前下方,相当于下鼻道处骨质常有凸起,用弧形短圆凿,按上、下、前的次序,凿开骨壁,再向后轻轻撬起,折下约0cm直径之薄骨片,再用咬骨钳扩大此骨孔,使前缘平窦腔前壁,下缘平窦腔下壁,最后形成约0cm×(5~2)cm大小、边缘光整的椭圆形骨孔。此后,用弯头血管钳或鼻中隔剥离器插入下鼻道,将鼻腔外侧粘膜顶向窦内,用尖头刀片自窦内,沿骨孔边缘,按前、后、上的次序将粘膜切开后,形成“∩”形粘膜瓣翻入窦底。

  • 18

    堵塞窦腔如用碘仿纱条堵塞,自下鼻道送入纱条一端(可缚一道丝线作标记,去除时见丝线,则表示纱条已全部抽完)将粘膜瓣贴平后压住,再用纱条将整个窦腔填满,另一端经对孔留于下鼻道前端。也可用乳胶制成的水囊(或气囊)堵塞。水囊也自下鼻道的对孔道入,逐步注水(或空气)使之胀大,压住粘膜瓣,且充满整个窦腔。水囊使用前应先检查一下有无漏洞,在送入鼻腔时小心擦破,否则放置后发生漏水(气),失去压迫作用。如窦内粘膜损伤小或刮除彻底,出血少,亦可不作窦腔堵塞。

  • 19

    缝合切口间断、连续或褥式均可,骨膜应连同缝合。最后,取出塞于磨牙间的纱布卷。

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