北京协和医院
三级甲等综合医院国营
北京协和医院是集医疗、教学、科研于一体的现代化综合三级甲等医院,是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导中心,最早承
征得家属同意,说明手术必要性及可能发生的意外。
准备好手术照明灯,吸引器,直接喉镜和气管插管。
选择适合患者气管粗细的气管套管,包括外套管、内套管和套管芯[图1-1、2]。
体位 仰卧位,扁与颈下垫枕,并保持颈后仰位,头部正中,病情不许可时可采用半坐位。
切口 颈中线切口,上起甲状软骨下缘,下至胸骨上切迹以上一横指[图2-1]。
切开皮下组织 将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开,直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开,一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者,这些小静脉怒张变粗,必须结扎,以免术中出血,影响手术。
显露颈前肌后,纵行切开白线[图2-2]。
拉开甲状腺峡部 用手指探摸气管并向下分离,向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部,用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后,用小钩将峡部向上拉开[图2-3]。峡部较大者,可用两把弯止血钳钳夹后切断,即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离,以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时,可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧,使其离开气管前方;如有出血点,应予结扎止血。
切开气管环 用尖刀在气管前正中线切开气管的第3~4(或4~5)软骨环,切开时刀刃应朝上,自下向上挑开[图2-4],刀尖不可刺入太深,以2~3mm为宜。当咳嗽时,食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内[图2-5],因此,应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。
插入气管套管 切开气管前壁软骨环后,即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口,随即插入带芯气管套管[图2-6]。如病人有强烈咳嗽,应立即拔出管芯,并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体,再放入内套管。证实套管已插入气管内后,方可将两侧拉钩取出;如无气体进出,应拔出气管套管。重新放置。
处理切口 切口多不需缝合。如切口过长,可在上、下两端各缝合1~2针,但不能太紧,以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖,在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布(3~4层即可),最后将固定带绕过颈后,在颈部侧面打结[图2-7]。带结要打得松紧适宜,太松时套管容易滑脱,造成窒息;太紧时如果术后局部肿胀,可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时,则从注气管注入3ml左右空气,再将注气管折叠后用线结扎,以保证人工呼吸时不会漏气。
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