人工股骨头置换术

人工股骨头置换术术前准备

  • 1

    全面体格检查,了解心、肺、肝、肾功能,并适当治疗以适应手术。

  • 2

    股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引,先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩,以便术中复位及减少术后并发症。

  • 3

    术前1~3日常规给抗生素,禁忌在患处注射,以防感染。

  • 4

    常规备皮3日;术前当夜灌肠;术前12小时禁食。

  • 5

    选择大小相近的人工股骨头,放在患髋同一平面摄x线片,据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。

  • 6

    备特殊器械 髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。

人工股骨头置换术手术过程

  • 1

    体位 侧俯卧位,患肢在上,患髋屈曲45°,便于术中各方向活动[图1⑴]。根据病情需要,须用前外侧显露途径时,则病人仰卧,患臀垫高。

  • 2

    切口与显露 任何途径均可充分显露,可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩,宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单[见髋关节显露途径),损伤小,临床多采用。

  • 3

    切开关节囊 显露关节囊后,将关节囊“t”型或“i”型切开,向两侧翻开,并推开股骨颈基底部关节囊,即可充分显露股骨头、颈及基底部[图1⑵]。

  • 4

    探查及切除股骨头 旋转患肢,探查股骨头颈骨折处,可见股骨头在髋臼内转动,继续屈曲内旋患肢,使股骨颈远折端旋开,显露出留在髋臼内的股骨头的折端[图1⑶]。用股骨头取出器钻入头部,拉离髋臼,用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带,即可将股骨头取出[图1⑷]。测量股骨头直径,并结合术前拍片,选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死,则将髋关节内收、内旋、屈曲90°,使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头[图1⑸]。清除髋臼内所有的软组织,以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。

  • 5

    修正股骨颈 切除多余的股骨颈,切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方,止于小转子上0~5cm,保留股骨距,切骨面向前倾斜15°~20°,以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护,在切面纵轴刮一长方形孔,相当于人工股骨头的柄的基部[图1⑹]。再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小[图1⑺]。注意在扩大髓腔过程中要掌握方向,切忌从股骨干侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查,切除多余的骨质,以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。

  • 6

    安放人工股骨头 将选用的股骨头直接安放在髋臼内,测试是否合适。应与该头臼大小一致,活动自由,在拔出髋臼时有一定的负压。国产ⅱ型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。因此,插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂(骨水泥)两种方法固定。在固定之前,应先将人工股骨头柄试行插入髓腔,复位到髋臼中,检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适,如有不当应予补救后再作最后固定。

  • 7

    ⑴植骨固定:用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔,保持15°的前倾角,将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放,用力将人工股骨头插入髓腔,最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入[图1⑻]。锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内,以期植骨与骨干愈合而固定。最后锤至股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。但此法固定不牢靠,在人工股骨头柄周围易发生透明带与硬化带,即为松动的结果,也是术后引起疼痛的主要原因之一。

  • 8

    ⑵骨粘固剂(骨水泥)固定:将髓腔内侧的松质骨刮除,仅剩皮质骨,使骨水泥可牢固地粘着[图1⑼]。冲洗髓腔,清除所有骨屑、血液及凝块,然后用干纱布填塞止血,务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥与手套上的血、水及骨屑混合,术者应另换干燥并洁净的手套操作。然后开始调制骨水泥,将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内,下端要超过骨头柄的下端。最好在柄的远端先置入一团骨水泥栓,这样可避免骨水泥过多地进入髓腔[图1⑽];在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下,按上述方法最后锤入人工股骨头。为减少骨水泥单体的吸收中毒,在填入骨水泥前,应在相当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔,直通髓腔,由此插入一根直径3mm的塑料导管,充满肝素液,使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体从导管排出。假体置入后要持续保持人工股骨头的位置,待骨水泥聚合完成、干固后(约需10~20分钟),才能放松保持力,拔出导管。也可从上向下置入一根塑胶管,以便在充填骨水泥过程中,清除血液及气体,随骨水泥填入而逐渐拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。

  • 9

    复位人工股骨头 牵引肢体,用手指推压人工股骨头,当与髋臼相近时,外旋下肢,使头进入髋臼。也可用滑槽板插入臼内,使人工股骨头沿着斜面滑入髋臼[图1⑾]。注意外旋股骨的力量不可过大,以防骨质疏松的病人因旋转暴力导致骨折。复位后可外展、内收髋关节测试,注意活动度及有无脱位倾向。

  • 10

    安放负压引流,缝合伤口 彻底止血,用1‰新洁尔灭液浸泡伤口5分钟,再用生理盐水冲净,然后用丝线间断缝合关节囊。在人工股骨头附近置入一根负压吸引管,经就近的皮肤上另戳一小切口将管引出皮外。分层缝合伤口。固定引流管,管口用无菌纱布包好,备术后回病房连接负压吸引器。

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