北京协和医院
三级甲等综合医院国营
北京协和医院是集医疗、教学、科研于一体的现代化综合三级甲等医院,是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导中心,最早承
手术设计拟行束间神经束移植术者,术前准备供区的皮肤。可以用作移植的皮神经有腓肠神经(可供移植长度为25~40cm)、桡神经浅支(可供20~25cm)、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经(可供20~28cm)。隐神经、股外侧皮神经,股后侧皮神经、肋间神经等。其中最常用的移植神经是腓肠神经,因其易于显露,分支少,切取后遗留的麻木区小,而且不在持重区,其次为桡浅神经。
显露及游离 在空气止血带充气后,按周围神经显露途径,显露损伤的神经。一般从两端的正常组织开始,沿神经干逐渐向断端分离,直至两断端完全游离。神经断端游离的长度,以两端神经能对合为宜。
切除神经瘤 切除神经瘤的方法与神经外膜缝合相同。切除神经瘤后,将两断端的外膜环状切除5~10mm,使神经束裸露[图1⑴]。另一种方法是将接近神经瘤的正常外膜纵行切开并环状切除约5~10mm,再将正常的神经束分成4~6个束或束组,然后沿神经束或束组向断端分离,直到接近瘢痕组织或神经瘤时切断,露出正常神经束的断面,并使这些断面处在不同的平面上[图1⑵]。
对合神经束 理论上应将两断端的运动神经束和感觉神经束正确辨认,对应缝合,则效果良好。区分运动神经束与感觉神经束的方法虽然很多,但简单实用的方法很少,临床上采用的方法有:
⑴参考Sunderland不同神经断面的神经束分布图,将两断端的运动束和感觉束分别对合。
⑵用生理电刺激远端各神经束或束组,凡引起远侧肌肉收缩的,为运动神经束,没有反应的,为感觉神经束。同样刺激近端各种神经束或束组,凡引起病人疼痛的,为感觉神经束;反之,则为运动束。
⑶先对合两断端的营养血管及神经系膜,然后再根据神经束或束组的大小,形态及位置,分别对合。
检查完毕后,将两端的感觉束和运动束分别对合在一起,准备缝合。
止血 松开止血带,彻底止血,特别注意神经断端的止血。
缝合 对合神经表面的营养血管后在距断端约20mm外膜的0°及180°处,用7/0无损伤针线各缝合1针,拉拢打结[图1⑶],拉拢程度以神经束断面刚刚接触为度。此时如有神经束断端对合不良,可再将修整对合。外膜缝合2针的目的,一是减少神经断端的张力,二是防止断端扭转,使神经束能准确对合。用9-0或11-0无损伤针线,缝合较粗的神经束或束组,缝针只穿过束膜,切勿太深,以免穿入神经纤维[图1⑷]。束组缝合时只缝合神经束周围的结缔组织[图1⑸]。每根神经束缝1~3针,束组可再加缝1~2针。缝线不可过密,打结不可太紧,以免神经束卷曲。一般先缝合断端中央的神经束,再缝合接近外膜的神经束。当大部分神经束缝好后,可用镊尖将一些细小的神经束对合,稍等片刻,组织液凝固后,可使其粘合,而不需缝合。调转外膜牵引线,将神经断端翻转180°,缝合后侧的神经束。检查神经束对合满意后,可以拆除外膜牵引线[图1⑹],假如神经断端有张力,也可保留牵引线。
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