老年人消化性溃疡一般治疗
一、治疗
1.消化性溃疡治疗的现代概念
在HP未被发现之前，几乎所有的消化性溃疡都被认为是原因不明的复发性疾病。应用抑制胃酸分泌的药物或者维持治疗都可以使溃疡愈合，但酗酒，且停止治疗，则溃疡很快复发，但在根除HP之后，可以明显降低溃疡复发率或使溃疡治愈这一事实已被大家普遍认可。所以当今溃疡病的治疗中还必须包括针对HP感染的治疗，HP的出现已致使溃疡病的治疗战略发生了改变。许多研究显示HP根除1年后无一例复发;而溃疡自然病程中溃疡复发率>70%。对于HP相关性十二指肠溃疡，如果能够真正根除HP，溃疡是不应该复发的。1996年美国国立卫生研究院(NIH)对溃疡病的治疗达成共识：对HP阳性的胃及十二指肠溃疡，无论是初发还是复发，一律应该接受HP的根除治疗。对于十二指肠溃疡治疗八周，胃溃疡治疗十二周仍未愈合的顽固性溃疡应仔细检查HP，对于合并HP感染的顽固性溃疡，根除HP可以加速溃疡的愈合和降低高复发率。抗HP联合治疗方法在临床上的应用实践表明，在治愈溃疡的同时比以往任何时候都更有效的减少了溃疡的复发及并发症的出现。
今后HP治疗的研究方向：①开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨HP在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。②作耐药菌株的流行病学调查，研究HP菌株的耐药机制，为HP的防治提供可靠的理论依据。③研制有效的HP疫苗，用于HP感染的预防和治疗。
2.一般治疗
主要目的是通过调整患者的心理状态，合理规范饮食及改正不良生活习惯更好的配合药物治疗。
3.药物治疗
(1)降低胃酸药物的应用：
①H2受体拮抗药(H2RA)：
H2受体拮抗药能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有3种，即西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、和法莫替丁(famotidine)。三者均经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，故有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率亦下降，故亦宜酌减用量。
可把1天量在夜间服用，剂量在西咪替丁为800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。
H2受体拮抗药停药后胃酸分泌很快恢复原来水平。1年内消化性溃疡的复发率可高达55%～80%。证据显示继续服用维持量可防止复发。西咪替丁为400mg/d，或雷尼替丁150mg/d，可将1年内的复发率下降到15%～25%。
②质子泵阻滞药(PPI)：
胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H 与小管内K 交换，质子泵即H 、K -ATP酶。临床常用的PPI如奥美拉唑(omeprazole，OME)在通常剂量下(20～40mg/d)可抑制24h酸分泌≥90%。抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗药为强。在十二指肠溃疡服药2周后溃疡愈合率可达70%，4周后达90%以上，6～8周后几乎全部愈合。OME治疗无并发症的消化性溃疡常用剂量为20mg/d，连用4～8周。也可用40mg/d连用2周，疗效与20mg/d的效果一样，而疗程可缩短一半。奥美拉唑另一优点是能抑制H.Pylori的生长，作用不明，H2受体拮抗药则无影响。PPI一般副反应少，一项关于OME长期应用的安全性的文献报道：1133例长期维持治疗的患者，剂量10～360mg/d，疗程最长达5.2年，其中948例在5年中无一例因发生副反应而停药。其他PPI如兰索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑(潘托拉唑)及雷贝拉唑(rabeprazole)等常规剂量治疗4～8周，治愈率均可达90%～100%。
(2)胃黏膜保护药的应用：
①枸橼酸铋钾(胶体碱式枸橼酸铋)：
枸橼酸铋钾(CBS)在酸性胃液中，能与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成一层保护膜覆盖溃疡，使之不受胃酸侵袭，亦让黏膜的修复不受胃酸之干扰。枸橼酸铋钾(CBS)的另一特点是能杀灭H.Pylori。这些作用综合起来，使枸橼酸铋钾(CBS)成为治疗消化性溃疡的有效药物。具有溃疡愈合后复发率低和同时有胃炎消退的特点。
临床用量1次为120mg，4次/d，餐前服，8周为1疗程。该药所含铋的吸收量虽少，但有积蓄作用，应避免长期服用以防中毒。
②前列腺素(prostaglamdin E)：
具有细胞保护作用，能增强胃肠黏膜防卫能力。通过抑制腺苷酸环化酶的催化亚单位而抑制基础胃液分泌和胃泌素所引起的胃液分泌，从而减少胃酸的分泌。此外尚有调节十二指肠黏膜碱分泌的作用。前列腺素用于十二指肠溃疡有良好作用，对胃溃疡也有效，而且无毒性及严重不良反应。米索前列醇(misoprostol)即喜克馈(cytotec)作为E1的16甲基拟似品，是目前应用较广泛的制剂。
(3)胃动力药物应用：
在消化性溃疡患者中，如有明显的恶心、呕吐和腹胀，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流者，可同时给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺(metoclopramide，胃复安，灭吐灵)，多潘立酮(吗丁啉，motilium)及西沙必利(普瑞博思，prepulside)等。
对HP阴性的患者可按以上的常规治疗，即服任何一种H2受体拮抗药或PPI或胶体铋，在十二指肠溃疡者疗程为4～6周，胃溃疡为8～12周，疗程可按溃疡的愈合情况适当缩短或延长。反复发作者应长期给服维持量，疗程至少1年也可更长。但用胶体铋者疗程不应超过8～12周，以后用H2受体拮抗药来维持。
(4)HP感染的治疗：
①适应证：所有HP感染的胃溃疡和十二指肠溃疡患者，无论溃疡活动或缓解，必须进行根除治疗。
②对HP阳性的患者目前大家认可的一个理想的治疗方案应该包括：
A. HP根除率≥90%。
B.副作用最小。
C.病人耐受性好。
D.溃疡愈合迅速，症状消失快。
E.不产生耐药性。
F.治疗简单，疗程短。
G.价钱便宜。
H.疗效持续，不易复发。
③对HP阳性的患者推荐的治疗方案：
A.质子泵抑制剂(PPI) 两种抗生素：a.PPI标准剂量(奥美拉唑20mg×2/d)+克拉霉素(C)500mg+阿莫西林(A)1000mg，均2次/d×1周;b.PPI标准剂量 阿莫西林1000mg 甲硝唑(M)400mg，均2次/d×1周;c.PPI标准剂量 克拉霉素250mg 甲硝唑400mg，均2次/d×1周。
B.铋剂+两种抗生素：a.铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×2周;b.铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×2周;c.铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/d×1周。
C.其他方案：a.雷尼替丁/枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案1中的PPI;b.H2受体拮抗药或PPI 推荐方案(2)组成四联疗法，疗程1周。国内尚有应用庆大霉素，呋喃唑酮(痢特灵)亦取得一定疗效，后者的机理是抑制单胺氧化酶活性，提高外周及中枢多巴胺浓度，并能杀灭幽门螺杆菌。
注：方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg替代;H.Pylori对甲硝唑的耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗HP作用强，且HP对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑;PPI 铋剂 两种抗生素组成的四联疗法(标准剂量PPI，2次/d 枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)120mg，4次/d 甲硝唑400mg，2次/d 四环素500mg，4次/d，共7天)多用于治疗失败者，重新治疗时应尽量选用患者未使用过的抗生素。
D.如何选择治疗方案：
a.方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。
b.以疗效为主：选择的抗生素中包含克拉霉素，可使H.Pylori的根除率提高10%～20%。
c.考虑经济问题：H2受体拮抗药或铋剂 两种抗生素(选价格便宜的抗生素，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。
d.短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。
e.根除治疗失败者：可酌情更换敏感的药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)的剂量与疗程。
铋剂三联在世界上一直保持较高的HP根除率，但副作用大。PPI奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑(潘妥拉唑)三联与铋三联的不同之处在于PPI三联不仅保持甚至超过铋三联的疗效，而且副作用发生频率明显比含铋三联低，病人耐受性比含铋三联好，平均HP根除率为80%～90%。PPI与抗生素组合最突出的优点是病人依从性好，溃疡愈合迅速，症状消失快，疗程1周和2周的治疗效果比较接近，所以目前认为是当前根除HP较理想的方案，主张PPI三联短疗程的治疗应作为第一线治疗方案。近来，由于胶态果胶铋胶囊的疗效不受pH高低的影响，有人设计了以兰索拉唑(30mg，1次/d×10天) 胶态果胶铋(0.2g，2次/d×10天) 阿莫西林(羟氨苄青霉素)(1.0g，2次/d×10天) 呋喃唑酮(0.1g，2次/d×10天)合用的四联疗法。结果HP根除率达92.7%，高于对照组PPI三联(85.4%)，但无显著差异(P>0.05);其症状缓解率及副作用发生率与PPI三联相当，明显低于铋三联。但由于临床费用较高，目前尚未被广泛使用。
尽管PPI三联平均HP根除率为80%～90%，但仍有10%～20%患者治疗失败。对于此类患者的治疗应予重视，如滥用抗生素易引起广泛耐药。有报道对133名第一线包括PPI，阿莫西林(A)和克拉霉素(C)或甲硝唑(M)治疗失败的患者进行第二线治疗发现，应用PPI/AC、PPI/AM方案进行第二线治疗的根治率分别是52.9%和81.3%。可以看出PPI/AM重新治疗方案的根治率明显高于重复PPI/AC方案，这说明PPI/AC方案失败的第一线根治患者可应用10天的PPI/AM方案重新治疗。另一项研究显示幽门螺杆菌感染患者以PPI/AC或PPI/AM治疗1周失败后，与四环素联合应用进行第二线治疗的重新治疗治愈77.7%的患者，在临床实践中，根治性治疗失败后，这似乎是一种有前景的选择。
无论选择那一种治疗方案均应考虑到HP感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证(所有HP感染的胃溃疡和十二指肠溃疡患者，无论溃疡活动或缓解，必须进行根除治疗)，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，单纯根除HP后，溃疡就能成功愈合。治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用HP耐药的抗生素。倡导合理使用各种口服抗生素，以免引起全国范围HP及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。
E. HP的根除标准：抗HP治疗停药至少4周后复查：a. HP形态学阴性;b.尿素酶依赖性试验(RUT、13C或14C-UBT)阴性。用于临床目的，选做一项即可;用于科研目的，需2项均阴性(需取活组织检查者，用于临床目的，取胃窦黏膜;用于科研目的，取胃窦和胃体黏膜)。
F.与抗HP治疗前后相关的几个问题：
a.抗HP治疗结束后是否需要继续抗溃疡治疗：活动性溃疡经过1～2周抗HP治疗后是否继续用抗分泌剂治疗2～4周的问题，目前尚未统一。鉴于根除HP可促进溃疡愈合、溃疡愈合速度与溃疡面积大小有关，故应用疗效高的根除HP方案进行治疗而溃疡面积又不很大时，单一抗HP治疗1～2周就可使溃疡有效愈合。根除治疗后，没有必要再抗溃疡治疗。若根除HP方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗HP治疗结束时患者症状未缓解或患者近期有出血等并发症史，应考虑在抗HP治疗结束后继续用抗分泌剂治疗2～4周。
b.抗HP治疗后复查的问题：抗HP治疗后，确定HP是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接受高效抗HP方案(根除率≥90%)治疗的大多数十二指肠溃疡患者并无必要进行证实HP根除的试验。难治性溃疡或有并发症(出血、穿孔、幽门梗阻)史的十二指肠溃疡患者，应确立HP的根除。
c.鉴于NSAID与消化性溃疡的密切关系，对确需NSAID治疗和已发生胃肠症状(溃疡)的病人，必须郑重考虑启用保护性前列腺素类药物米索前列醇(misoprostol)。(应在7～14天内使剂量渐增至200µg，4次/d，以减少腹泻副作用)。选择性COX-2抑制剂似乎可以显著减少并发症，但不能根除长期NSAID使用者的溃疡并发症。
是否需进行抗HP感染治疗建议如下：
对因其他疾病需长期进行NSAID治疗的患者在NSAID治疗开始前，不推荐对HP感染进行常规检测和治疗。对既往有消化性溃疡史者，推荐检测和治疗HP感染。因为NSAID使用相当普遍，所以在治疗开始前推荐行常规HP感染检测并不现实。在消化性溃疡的发生中，NSAID和HP感染是协同的危险因素。NSAID能增加HP感染所致的原先存在的溃疡发生并发症的危险性。有初步结果表明根除幽门螺杆菌可减少NSAID所引起的消化性溃疡出血的危险。
故推荐对需NSAID治疗有溃疡病史的患者抗HP治疗。
需长期NSAID治疗、目前或近期有消化不良史的患者被推荐对消化不良进行恰当检查，如果证实HP感染存在，则治疗感染。该结论指有消化不良症状但未经检查的患者;而对未证实有消化性溃疡的高危人群、包括老年人和有显著性发病者，应进行胃镜检查。这一推荐并不意味着对所有服用NSAID的患者检测HP，并进行可能的根除。
(5)并发症的治疗：
①大量出血：
A.一般治疗卧床休息，观察生命体征变化，保持静脉通路并维持中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流食。插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况并可用冰盐水洗胃;及时吸出胃内容物;预防吸入性肺炎;灌注铝镁合剂或其他止血剂;鼻饲营养液。
B.补充血容量及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍。防止代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键。但要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿。
C.上消化道大出血的止血处理：
a.通过胃管以10℃～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。
b.口服止血剂可使出血的小动脉收缩而止血。此法不主张在老年人中使用。
c.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜H2受体拮抗药如西咪替丁和质子泵抑制剂如奥美拉唑，因抑制胃酸分泌提高胃内pH值，从而减少H 逆向弥散，促进止血。对急性胃黏膜病变及消化性溃疡出血具有良好的防治作用。西咪替丁0.6g或法莫替丁20～40mg，1～2次/d，静脉滴注，奥美拉唑40mg，1～2次/d，静脉注射。
d.内镜直视下止血局部喷洒5% Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，或1%肾上腺素液，凝血酶500～1000U。经内镜直视下高频点灼血管止血适用于持续性出血者。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用，可适用于各种原因导致的出血，止血成功率为92%。
e.气囊压迫仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。
②急性穿孔
：禁食并放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔继发感染。无腹膜炎发生的小穿孔，可采用非手术疗法。饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在6～12h内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须外科手术。
③幽门梗阻：功能性或器质性幽门梗阻的初期，其治疗方法基本相同，包括：
A.静脉输液，以纠正水、电解质代谢紊乱和代谢性碱中毒。
B.放置胃管连续抽吸胃内潴留物72h后，以解除胃潴留。
C.经胃灌洗术后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可给流质饮食。
D.消瘦和营养状况极差者，宜及早予以全肠外营养疗法。
E.口服或注射组胺H2受体拮抗药。
F.应用促进胃动力药，禁用抗胆碱能药物如阿托品、颠茄类，因此类药物能使胃松弛和胃排空减弱而加重胃潴留。
4.外科治疗 目前仅限少数有并发症者。手术适应证为：①大量或反复出血经内科紧急处理无效者;②急性溃疡穿孔;③穿透性溃疡穿孔;④器质性幽门梗阻;⑤内科治疗无效的顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、球后溃疡多属此类;⑥胃溃疡癌变或疑有癌变者。
5.康复医学
目前，随着经济的发展，生活水平的提高，人们对康复的需求越来越大。康复治疗的整体功能恢复和功能重建的独特作用已越来越受到医学界和伤病员与残疾者的重视，康复医学已是现代医学的重要组成部分。
对于消化性溃疡患者从康复医学角度来讲如何预防溃疡复发，具有十分重要的意义。消化性溃疡是一慢性复发性疾病，30%～50%的溃疡病治愈后在1年内复发，5年内复发率有高达100%的报告。吸烟、胃高分泌、长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，应尽可能的消除或减少上述危险因素。
(1)要按系统、全程、联合用药的原则，一丝不苟地治疗。消化性溃疡在正确的治疗下，一般治疗的疗程不得少于4周，最好是6～8周。但很多患者因为服药数天，症状就完全消失，于是自作主张，停止服药。此时虽然没有症状，但溃疡并未愈合，停药后，很容易复发。
(2)治疗一个疗程后，要做胃镜复查，确实溃疡愈合了，才能进行下一步的维持治疗。
(3)疗程结束，胃镜检查确诊溃疡愈合，幽门螺杆菌根除后，建议还要进行维持治疗。即溃疡愈合后，每天半量服药，通常维持服药半年至1年。每天用药剂量(以下药物任选一种)：西咪替丁0.4g;雷尼替丁0.15g;法莫替丁20mg;如果用奥美拉唑，则每晚10mg或每周的最后3天每晚20mg。长期维持治疗，可使60%～90%的患者溃疡不复发。
(4)要杜绝一切可以引起溃疡复发的诱因：戒烟忌酒;保持情绪稳定，心情开朗;避免服用刺激胃黏膜的药物;规律生活起居和饮食，避免刺激性食物、生冷不洁食物和不易消化的食物等。
对于因并发症而行外科治疗后的患者，由于胃肠道吸收功能紊乱术后常见营养性并发症，尽早的进行预防干预，可以明显的提高患者的生活质量。
常见的有：①营养不足，体重减轻，时有大便增多或为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌肉纤维，吸收功能不足所致。治疗应针对发病原因，主要在于条理饮食和进营养食物。②贫血：一是缺铁性贫血，较多见。可给予铁剂治疗。二是巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12叶酸等治疗。③腹泻与脂肪泻：腹泻多因胃排空过快，小肠蠕动增强，消化与吸收不良所致。治疗宜进少渣易消化高蛋白的饮食，可用考来烯胺(消胆胺)结合胆盐，应用广谱抗生素以抑制细菌生长。④骨病：一般发生在术后5～10年后，女性较多见，主要症状是有骨骼疼痛;下肢无力，容易骨折;患者消瘦，常以血清碱性磷酸酶升高为首先出现的症状，血钙、磷下降。治疗主要是补充钙和大量维生素D。
残胃癌：指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌。据大量统计报告，残胃癌多发生在离第1次手术20～25年，最长为40年。可能和大部分切除术后，胃内无酸，主要症状和原溃疡病相似;胃痛、餐后饱胀、消瘦、呕血等，常误认为溃疡复发，以致延误早期诊断。诊断依靠X线和胃镜检查。
二、预后
一些研究者指出，老年消化性溃疡病人溃疡愈合较年轻者慢。而另一些学者则认为，高龄并不影响药物促进溃疡愈合。传统抗溃疡药物治疗老年人消化性溃疡仍有效。高龄被视为溃疡复发的危险因素之一。据报道，至少一半的老年溃疡病人在停药后数月内有一次溃疡复发。
