北京协和医院
三级甲等综合医院国营
北京协和医院是集医疗、教学、科研于一体的现代化综合三级甲等医院,是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导中心,最早承
⑴血容量不足:断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周围血管收缩,引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成,导致再植失败。因此,术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈,断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kPa(100mmHg)以上,尿量>30ml时,锁骨上可见到颈外静脉,断指(趾)红润和温热,毛细血管充盈时间不超过2秒,说明血容量正常。如出现血容量不足,治疗主要是输液和输血,补充血容量,切忌应用升压药,特别是去甲基肾上腺素,以免引起血管强烈收缩,导致吻合口血栓形成。
⑵急性肾功能衰竭:对有长时间休克的,或断肢缺血时间较久,有组织变性的,或断肢平面较高,有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后,应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血钾增高等)。对此并发症应着重预防;如及时纠正休克,严格掌握断肢再植的适应证,彻底清创,切除一切失活的肌肉,切开筋膜减压,以及术后适当输液,静点速尿,加速有毒物质的排泄,以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生,则应积极治疗,如限制入量,控制高血钾,纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转,继续保留断肢将危及病人生命时,应尽快解脱再植的肢体。
⑶预防感染:如前所述,预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。
1.密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象,及时发现与处理。
2.肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3~4度以上,常表明有部分动脉梗阻,应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22~25℃。如室温过低,寒冷刺激可引起血管痉挛。
3.切开肿胀皮肤减张问题 应尽量避免切开,注意预防措施,即多接一些静脉。如肿胀严重,有些紫绀而循环尚好时,可考虑切开减张。
4.功能活动 术后2~3周拔出临时固定钢针,练习手指、掌指关节被动活动,6周后在远侧断掌应去除外固定,不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢,应注意固定足部于功能位,注意防止足跖屈、内翻等畸形。
5.抗凝剂的应用 修复血管时局部应用肝素,要认真过细地完善地修复血管,防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善,虽然使用全身抗凝剂,并不能防止血管栓塞。
6.再次手术和功能锻炼 再植成功后,由于组织创伤反应,局部制动,肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差,应考虑二次手术松解粘连,并加强活动,往往能改进肢体功能。
在掌指关节僵硬,影响手的握拳功能时,应早期活动防止僵硬;如已发生,可切除部分关节囊分离粘连,及时活动。
如神经未修复,在关节活动恢复后,应探查缝合。如缺损过大,对粗大神经移植效果不佳,但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大,不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条,如以尺神经残段修复正中神经,腓总神经残段修复胫神经。
断肢再植后,手内肌往往恢复不佳,如大鱼际肌未恢复不能对掌,可作拇指对掌成形术。
骨折延迟连接与不连接,应及时处理,进行手术植骨及内固定,以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作,指导伤员长期坚持锻炼,不断改进肢体功能。
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