受区骨(肌、皮)移植术

受区骨(肌、皮)移植术术前准备

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受区骨(肌、皮)移植术手术过程

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    体位 病人体位应兼顾供区及受区,以便供区和受区同时开始手术。如确有矛盾,应先照顾供区手术,待供区手术基本完成后,再调整体位。

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    切口 根据切取受区病变和显露接受血管(包括动脉、伴行静脉和浅静脉,如桡动、静脉及头静脉)的需要,设计切口。如一个切口难以兼顾两者,特别是受区有轻度感染时,常另作切口显露接受血管,使血管吻合能在清洁切口内进行,以减少感染的机会。

  • 3

    切除病变组织 总的要求是病变组织必须彻底切除。

  • 4

    ⑴瘢痕组织(包括皮肤及软组织瘢痕)应彻底切除,使移植的骨骼有一个血供良好的移植床。

  • 5

    ⑵骨折后骨不连,外伤性或炎性骨缺损者,应切除硬化骨端,凿通骨髓腔,形成新的创面,以利愈合。

  • 6

    ⑶对先天性胫骨假关节,应全部切除假关节两端及周围的纤维组织和不正常的骨组织。切除后,不但两骨端为正常骨组织,其周围也应是正常的肌肉和皮下组织。

  • 7

    ⑷低度恶性骨肿瘤的瘤段切除时,两端至少应距肿瘤组织3~5cm,并在术中取骨髓组织切片,检查切除是否彻底。

  • 8

    显露接受血管 肢体的接受血管一般选用主要动脉的分支,如肱动脉的分支有肱深动脉、旋肱前、后动脉、尺动脉、桡动脉等,股动脉的分支有股深动脉、旋股内、外侧动脉、腓动脉、胫前、后动脉等。静脉除选用伴行静脉外,还应准备1~2支浅静脉,如头静脉,贵要静脉、大、小隐静脉及其分支。按解剖部位显露接受血管,在手术显微镜下分离一段,暂不切断,用显微血管夹阻断接受动脉,松开止血带,观察肢体血供情况。如无血供障碍,此动脉才可切断作端端吻合;如有血供障碍,则此动脉不能切断,只能作端侧吻合,或另选接受血管。另外,还须注意接受血管的外径和长度,最好与移植血管的外径接近,并可切取较长的长度,以便与接受血管吻合。

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    移植骨(骨膜)的固定 移植骨与接受骨之间必须作内固定,但以简单、实用为原则。髓内钉因破坏骨内膜,一般不用。如移植骨比接受骨细小,可将移植骨嵌入接受骨的骨髓腔约2cm,然后用2枚螺钉固定[图1⑴]。如供骨与受骨的大小相仿,可将每个骨端各自锯成l形,互相对合,用2枚螺钉固定[图1⑵]。也可以将一端嵌入,另一端作l形固定[图1⑶]。因此,供骨切取的长度应比实际缺损长4~5cm。

  • 10

    如为骨膜移植治疗骨不连,可待骨端内固定后,将骨膜展开,包绕骨折部位的周围,移植骨膜边缘与接受骨骨膜间断缝合固定。如骨膜移植用以治疗骨缺损,可先行嵌入植骨,或骨上植骨,或髓腔内植骨,或先用接骨板螺钉固定骨折端,折端间缺损用松质骨填充,再用骨膜包绕,并与受骨骨膜间断缝合固定。

  • 11

    血管缝合 移植骨或骨膜固定后,即可缝合血管。如为清洁切口,血管缝合可在原切口内进行;如为污染切口,最好另作切口显露接受血管,然后将移植骨骼的血管蒂,经皮下隧道引入清洁切口,进行缝合。缝合方法可切断接受血管,与移植骨骼的血管蒂作端端吻合;如受区仅有1根动脉供血,则只能作端侧缝合。如受区除骨缺损外,同时有主要动脉缺损,则应行腓骨移植修复骨缺损,同时将腓动、静脉嵌入缺损血管之间,恢复血流[图2]。

  • 12

    缝合顺序一般先缝合1根静脉,后缝合1根动脉,最后再缝合1根静脉。如伴行静脉外径一大一小,小的伴行静脉可不缝合,因为部分血液可通过骨髓腔回流。血液循环重建后,移植骨骼上附着的肌肉即有活跃出血,静脉充盈,并有回流。

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    血管缝合前,应将移植血管和接受血管转至浅部互相对合,并适当修剪,使长度合适,并注意避免扭曲或形成锐角。

  • 14

    缝合 彻底止血后,逐层缝合切口,注意血管吻合口必须有肌肉覆盖。皮肤如有缺损,可用局部皮瓣转移或中厚皮片移植。为防止血肿形成,应置胶皮片引流或负压引流。

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