北京协和医院
三级甲等综合医院国营
北京协和医院是集医疗、教学、科研于一体的现代化综合三级甲等医院,是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导中心,最早承
如有心内膜炎及心力衰竭,应予控制3个月后再手术。
并发肺动脉高压者,术前应用血管扩张药物,以降低肺动脉压。
心率快者,术前选用莨菪碱,不用阿托品。
治疗龋齿、扁桃体炎等感染病灶。
体位、切口 右侧卧位,作左侧后外侧切口,小儿经第4肋间入胸,成人切除第4肋骨,经肋床进胸;也可采用左侧垫高斜位,第3肋间前外侧切口。
确定导管部位 进胸后,在主动脉弓内识别位于外侧的迷走神经和内侧的膈神经,两者和左肺门上缘形成一个三角区。如在三角区近底部(即左肺动脉与主动脉之间导管所在的部位)能触到震颤,即证明诊断正确[图1-1]。
切开纵隔胸膜 在迷走神经后侧近降主动脉处纵行切开纵隔胸膜,并缝牵引线将胸膜连同迷走神经向前侧拉开[图1-2]。
分离导管 用组织剪锐性及用小纱布球钝性分离导管的前、上、下缘,显露从迷走神经向下向后侧绕行导管的喉返神经,注意保护,严防被钳夹或损伤。再用小纱布球进一步通过导管的上、下缘,分离导管后侧,然后用直角钳从导管上缘或下缘通过导管后侧探向对侧。如在对侧缘见到钳端,说明后侧已分离过去;如钳尖未能露出,则可用左手示指扪触;如发现仍隔一层很厚的组织,应将分离钳退出,再用小纱布球分离;如手指感觉仅隔很薄一层软组织,则可用小纱布球摩擦钳尖,将软组织分离,使钳尖露出,并进一步扩大导管后侧的分离面[图1-3]。
处理导管
⑴结扎导管:将两条用7号丝线编结的“辫绳”穿过导管后侧,分别安置在紧贴主动脉和肺动脉的两端[图1-4]。先结扎主动脉端,以震颤完全消失为适度,然后再结扎肺动脉端[图1-5]。
⑵切断、缝合导管:如不适于结扎而适于作切断、缝合术者,则用两把导管钳先夹主动脉端,后夹肺动脉端。两把钳均应尽量靠近两端,使中间有较大的距离足以切断、缝合之用。如两把钳间的距离太短(小于0.5cm),则应在两把钳的两侧再各夹一把导管钳,然后将中间两把钳去掉,使中间有足够的距离[图2-1]。
进行导管切断、缝合时宜边切边缝,万一出血易于处理。可先切断导管一半,用3-0~5-0缝线作连续缝合,先缝主动脉侧的断端,后缝肺动脉侧的断端,然后继续边切边缝合。缝完第一道后,转回来继续缝合第二道。第二道要更加靠近导管钳,避免损伤第一道缝线[图2-2~3]。助手持导管钳时,应注意分别将钳压向主动脉和肺动脉侧,以防止导管钳滑脱,并注意防止钳扣松开,以免发生大出血。放开导管钳,观察有无漏血。如有漏血,可用温盐水纱布压迫止血;较大的漏血则加间断缝合。
关胸 关闭纵隔胸膜后,冲洗胸腔,置胸腔引流管,分层缝合胸壁。
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