北京协和医院
三级甲等综合医院国营
北京协和医院是集医疗、教学、科研于一体的现代化综合三级甲等医院,是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导中心,最早承
1.术中发生出血是动脉导管手术中最严重的问题。主要是在分离导管的后侧时发生出血(尤其在靠近肺动脉端的后下缘最容易分破),其次是在结扎时发生撕裂出血,或因导管钳脱落而致大出血。因此,除应正确选择结扎术或切断缝合术外,还应注意以下几点:
⑴分离导管时(尤其是分离后侧)要小心、仔细。
⑵如病人有肺动脉高压,且手术中血压上升,可进行暂时性控制性低血压麻醉,有助于防止导管破裂大出血。
⑶如一旦发生出血,术者必须镇静,先用手指压迫止血,看清出血点后,仔细进行修复;或用两把导管钳各自夹住导管的两端,甚至也可夹住部分主动脉或肺动脉壁。如出血较大,或由于部位显露不利,止血困难,则可分离主动脉,切断、结扎附近几支肋间动脉,在导管近端和远端的主动脉套带或上动脉导管钳控制出血;如肺动脉端出血不能控制,则可切开心包,夹住肺动脉阻断血流。立即吸尽手术区血液,迅速将导管切断缝合,尽快恢复主、肺动脉血流。一般降主动脉常温下阻断15分钟尚不致引起严重后果,如采用低温麻醉,阻断降主动脉时间可大大延长,只要镇静抢救,缝合时间是足够的。
2.导管手术可能发生喉返神经损伤,但不多见。如能将导管周围的软组织分离干净,则喉返神经已排除在导管包膜之外,无论切断或结扎导管均不致损伤喉返神经。
3.在分离导管的肺动脉侧前壁时,可能发现有延伸的心包膜覆盖,应用镊子提起,用刀或剪锐性分离。拉开心包后,才能结扎或切断导管。如心包膜被损伤,可溢出少量心包腔积液,但并不妨碍手术,可不缝合;如影响手术野,可缝合破口。
4.结扎或钳夹导管之前,应先压迫导管阻断血流5分钟,如不发生心跳加快、肺迅速充血、血压下降或下肢紫绀等情况,即证明可以结扎或切断;否则,说明并存有其他先天畸形,导管系代偿通道,就不应结扎。
5.结扎导管时,双手必须有支持点,操作平稳而轻柔,防止失手而撕伤导管。结扎时用力要均匀,不能用暴力。结扎的松紧程度主要根据术者感觉,也可同时检查肺动脉震颤是否完全消失。结扎过紧容易切断管壁,发生出血;过松则没有完全阻断导管,达不到目的。此外,结扎线应与导管垂直,企图过分向主动脉或肺动脉端靠近结扎时,由于导管后侧分离有限,必然造成结扎线与导管不垂直,术后可因血管搏动产生结扎线结松弛,发生结扎术后导管再通。
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